Pleurální tekutina

Definice pleurální tekutiny

Definuje se to samo pleurální tekutina tekutina vložená mezi dva serózní listy, které tvoří pohrudnici, ta dvojitá vrstva pojivové tkáně, která má funkci podpírat a pokrývat plíce. Pro usnadnění dýchání je nezbytné dostatečné množství pleurální tekutiny: tato kapalina působí jako lubrikant a klouže po dvou serózních plátech.

Pleurální tekutina by neměla být větší než 10–20 ml: udržení stejného množství, které je uvedeno, zabrání zhroucení plic. Toto zanedbatelné množství pleurální tekutiny je kontinuálně filtrováno a reabsorbováno mezi cévním a extravazálním oddílem: pokud je směr toku orientován směrem ven z kapilár, tedy směrem k pleurální tekutině, hovoříme o filtraci, zatímco když je tok směrován z pleurální prostor do kapilár hovoříme o resorpci.
Některé patologie mohou upřednostňovat akumulaci tekutiny v pleurální dutině: v takových situacích je analýza pleurální tekutiny nezbytná k identifikaci vyvolávající příčiny. Chemicko-fyzikální, mikrobiologické a morfologické vyšetření pleurální tekutiny je velmi užitečné pro sledování definitivní diagnózy, s vyloučením nebo potvrzením klinického podezření formulovaného prostřednictvím předběžných testů.

Tvorba a reabsorpce

Produkce pleurální tekutiny, stejně jako u všech tekutin vložených mezi cévní a extravaskulární stranu, je silně podmíněna Starlingovým zákonem. Tento zákon popisuje roli hydrostatického tlaku a onkotického tlaku při pohybu tekutiny (pleurální tekutiny) přes kapilární membrány.

1. Hydrostatický tlak upřednostňuje filtraci, tedy únik kapaliny z kapilár směrem k pleurální dutině; tento tlak závisí na gravitačním zrychlení krve způsobené srdcem a cévní průchodností, takže čím větší je arteriální tlak a tím vyšší je hydrostatický tlak a naopak. Jak je znázorněno na obrázku, hydrostatický tlak převládá na úrovni krevního tlaku. arteriální konce kapilár.
2. Koloidosmotický tlak (nebo jednoduše onkotický) plazmatických proteinů přitahuje kapalinu směrem dovnitř kapilár, čímž podporuje reabsorpci pleurální tekutiny. Jak se koncentrace bílkovin v krvi zvyšuje, zvyšuje se onkotický tlak a rozsah reabsorpce; naopak, v krvi chudé na bílkoviny je onkotický tlak nízký a reabsorpce menší → větší množství tekutiny se hromadí v pleurální dutině, jak se to děje v případě závažných onemocnění jater se sníženou syntézou plazmatických proteinů v játrech.
   Je důležité zdůraznit, že onkotický tlak plazmatických proteinů je vždy vyšší než tlak vyvíjený proteiny pleurální tekutiny přítomný v mnohem nižších koncentracích.Jak je znázorněno na obrázku, onkotický tlak převládá na úrovni žilního konce kapilár.

Za fyziologických podmínek je entita dvou procesů (hydrostatická a onkotická) vyvážená → neexistuje žádná variace pleurální tekutiny

Plicní oběh, který zavlažuje viscerální pleuru, má onkotický tlak shodný s tlakem obecné cirkulace, ale v jeho kapilárách je hydrostatický tlak výrazně nižší, odhaduje se přibližně o 20 cm H2O méně.

• Ve viscerální pleuře má pleurální tekutina tendenci být tažena z pleurální dutiny směrem ke kapilárám: z tohoto důvodu převládají síly zpětného toku tekutiny směrem do intravaskulárního kompartmentu.

Jemné prolínání mezi reabsorpční a filtrační silou v kombinaci s propustností kapilární stěny, celkovým povrchem dvou pleurálních membrán a filtračním koeficientem zaručuje rovnováhu mezi produkcí a reabsorpcí kapalin obsažených v pleurální dutině.

Porušení rovnováhy těchto sil může poslat všechny mechanismy regulace a kontroly do vývrtky. Zvýšení hydrostatického tlaku, spojené se snížením onkotického tlaku a tlaku uvnitř pleurálního prostoru, může také upřednostňovat závažná onemocnění, jako je pleurální výpotek.

Starlingův zákon

Starlingův zákon Q = K [(čepice Pi - Pi pl) - σ (π cap -π pl)]

Q → průtok kapaliny [ml / min]
K → filtrační konstanta (konstanta proporcionality) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatický tlak [mmHg]
π (pi) → onkotický tlak [mmHg]
σ (sigma) → koeficient odrazu (užitečné pro hodnocení schopnosti kapilární stěny odolávat toku proteinů vzhledem k vodě)

[(Čepice Pi - Pi pl) - σ (π čepice - π pl) → čistý filtrační tlak

Obecnosti a typy

Vzorek pleurální tekutiny je odebrán aspirací, speciální jehlou zavedenou přímo do hrudní dutiny (thoracentéza).
Pokud jde o elektrolyty, je složení pleurální tekutiny velmi podobné plazmě, ale - na rozdíl od druhé - obsahuje nižší koncentraci bílkovin (<1,5 g / dl).
Za fyziologických podmínek je v pleurální dutině vytvořen subatmosférický tlak, tedy záporný (odpovídá -5 cm H2O). Tento tlakový rozdíl je nezbytný pro podporu adheze mezi dvěma serózními membránami pleury: tím dojde ke kolapsu pleura je vyloučena.
Obsah glukózy v pleurální tekutině je obvykle podobný obsahu krve. Koncentrace glukózy se může snížit v přítomnosti revmatoidní artritidy, SLE (systémový lupus erythematosus), empyému, novotvarů a tuberkulózní pleurisy.
Hodnoty pH pleurální tekutiny jsou také velmi podobné hodnotám krve (pH ≈ 7). Pokud tato hodnota výrazně poklesne, je velmi pravděpodobná diagnóza tuberkulózy, hemotoraxu, revmatoidní artritidy, novotvarů, empyému nebo prasknutí jícnu. Jinak pleurální tekutina přebírá vlastnosti transudátu.
Amyláza pleurální tekutiny je zvýšena v případech neoplastického šíření, ruptury jícnu a pleurálního výpotku spojeného s pankreatitidou.

Pleurální tekutina vykazuje v 70% případů citrínově žlutou barvu. Chromatická variace může být synonymem pro probíhající patologii:

• Přítomnost krve v pleurální tekutině (načervenalé zabarvení ve vzorku tekutiny) může být příznakem plicního infarktu, tuberkulózy a plicní embolie. Tento klinický stav je známý jako hemotorax.
• Mléčná pleurální tekutina na druhé straně označuje přítomnost kilogramu v pleurální dutině (chylothorax). Podobný stav může nastat v důsledku rakoviny, traumatu, chirurgického zákroku nebo jakéhokoli prasknutí hrudního kanálu. Pseudochylothorax (bohatý na lecitin-globuliny) se zdá být častěji důsledkem tuberkulózních onemocnění a revmatoidní artritidy.
• Hnisavý aspekt pleurální tekutiny nabývá dalšího patologického významu: hovoříme o plicním empyému, expresi tuberkulózy, subfrenických abscesech nebo bakteriálních infekcích obecně.V tomto případě je pleurální tekutina bohatá na neutrofilní granulocyty.
• Když pleurální tekutina nabude nazelenalé nebo oranžové barvy, je velmi pravděpodobné přítomnost vysokého množství cholesterolu.

Analýza pleurální tekutiny poskytuje představu o možné patologii, která postihuje pacienta: v tomto ohledu se rozlišuje mezi exsudativní a transudativní pleurální tekutinou.

Exsudativní pleurální tekutina

Definice:

• Exsudát je tekutina různé konzistence, která se tvoří během akutních zánětlivých procesů různého druhu a hromadí se v tkáňových mezerách nebo v serózních dutinách (pleura, peritoneum, perikard).
• transudát nevzniká v důsledku zánětlivých procesů a jako takový postrádá proteiny a buňky; místo toho pochází ze zvýšení žilního tlaku (tedy kapilárního), při absenci zvýšené vaskulární permeability.

EXUDÁTY mohou být expresí jak zánětlivých procesů pleury, tak novotvarů. Pleurální exsudát má vysoký obsah bílkovin (> 3 g / dl) a hustotu obecně vyšší než 1,016-1,018.

Exsudativní pleurální tekutina je bohatá na lymfocyty, monocyty, neutrofily a granulocyty; tyto zánětlivé buňky jsou expresí výpotků typických pro bakteriální infekce, druhy trpí Staphylococcus aureus, Klebsiella a další gramnegativní bakterie (typické pro empyém). Detekce exsudativní pleurální tekutiny vyžaduje diferenciální diagnostiku. Nejčastějšími příčinami exsudativního pleurálního výpotku jsou revmatoidní artritida, rakovina, plicní embolie, lupus erythematosus, zápal plic, trauma a nádor.

Exsudativní pleurální tekutina

Poměr pleurální tekutiny / plazmatické bílkoviny> 0,5

LP proteiny> 3 g / dl

LDH v pleurální tekutině / LDH plazmě> 0,6

Pleurální tekutina LDH> 200 IU (nebo v každém případě větší než 2/3 horní hranice referenčního rozmezí pro LDH v séru)

pH 7,3-7,45

Transudativní pleurální tekutina

Transudativní pleurální tekutina je výsledkem zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách spojeného se snížením onkotického tlaku. V podobných situacích jsou pleury zdravé. Detekce transudativní pleurální tekutiny je často výrazem cirhózy, městnavého srdeční selhání, nefrotický syndrom a plicní embolie, stavy spojené se snížením plazmatických proteinů (↓ onkotický tlak) a / nebo zvýšením krevního tlaku (↑ hydrostatický tlak). Hodnota pH transudativní pleurální tekutiny je obecně mezi 7,4 a 7,55.
Diferenciální diagnostiku mezi exsudátem a transudátem lze získat měřením proteinů a LDH v pleurální tekutině a v séru.