Všeobecnost
Rektální prolaps se skládá z výstupu části konečníku análním kanálem. Přesné příčiny zatím nejsou známy. Existuje však podezření, že na počátku může dojít k celkovému oslabení pánevních svalů.
Příznaky jsou různé a jejich vzhled závisí na stupni závažnosti klouzání konečníku. Těžký rektální prolaps významně ovlivňuje kvalitu života těch, kteří jím trpí.
Možnosti léčby jsou četné. Existují konzervativní i chirurgické léčby. Volba terapeutické cesty a její úspěch jsou založeny na několika faktorech, jako jsou: závažnost prolapsu konečníku, přidružená onemocnění, věk a celkový zdravotní stav pacienta.
Krátké anatomické vzpomínky: pánevní dno a konečník
Abychom porozuměli tomu, co se děje při rektálním prolapsu, je vhodné udělat stručný anatomický přehled týkající se pánevního dna a konečníku.
PANELOVÁ PODLAHA
Pánevní dno je soubor svalů, vazů a pojivové tkáně, umístěný na bázi břišní dutiny, v takzvané pánevní oblasti. Tyto struktury pokrývají zásadní a nepostradatelnou funkci: slouží k podpoře a udržení močové trubice a močového měchýře v jejich polohách., konečníku a u žen dělohy.
RECTUM INTESTINE
Rektum (nebo rektální kanál) je poslední částí střevního kanálu. Přibližně 13-15 cm dlouhý je umístěn mezi sigma traktem střeva a konečníkem (nebo análním kanálem). Stěny rektálního kanálu se skládají z tři různé vrstvy látky:
- Sliznice, v přímém kontaktu s lumenem rektálního kanálu
- Vrstva svalové tkáně
- Vrstva (na vnější straně) tukové tkáně, mezorektum
Rektum je místem sběru výkalů před jejich evakuací; evakuace, která je řízena stahem svalů a vazů pánevního dna.
Co je rektální prolaps
Rektální prolaps je klouzání konečníku směrem dolů, s únikem jeho vnitřních stěn nebo pouze jeho sliznice přes konečník.
KLASIFIKACE REKLAMNÍCH PROLAPS
Rektální prolaps někdy způsobí, že stěny, které tvoří rektální kanál, vyčnívají; v ostatních případech však způsobí únik pouze sliznice nebo vnitřní selhání, zvenčí neviditelné.
S ohledem na to lze rozlišit následující typy rektálního prolapsu:
- Kompletní rektální prolaps. Charakteristika: stěny, které tvoří rektální kanál, zcela vyčnívají z konečníku.
- Rektální prolaps rektální sliznice (nebo částečný prolaps). Charakteristika: sliznice je jedinou částí konečníku, která vyčnívá z konečníku.
- Vnitřní intususcepce konečníku. Charakteristika: konečník sklouzl po sobě, aniž by však vyčníval z análního kanálu.
Tato klasifikace je nejznámější. Je však třeba mít na paměti, že každý typ rektálního prolapsu lze rozdělit na další podtypy, odlišné pro některé klinické charakteristiky. Abychom tento text nekomplikovali, rozhodli jsme se hlásit pouze tři hlavní kategorie.
EPIDEMIOLOGIE
Přesný výskyt rektálního prolapsu není znám. Určitě je potvrzených případů méně než skutečných.
Nejvíce postiženými subjekty jsou dospělí, zejména ti v pokročilém věku (nad padesát) a ženy. Rektální prolaps se však může objevit také u některých mladých jedinců (vzácně) a u dětí ve věku od jednoho do tří let.
Příčiny rektálního prolapsu
Přesná příčina rektálního prolapsu zatím není známa.Nejpoužívanější hypotéza je, že dochází k oslabení struktur (svalů, vazů a pojivové tkáně) pánevního dna. Níže se zabýváme možnými příčinami tohoto oslabení.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Zdá se, že je zapojeno několik rizikových faktorů, které namáhají a traumatizují svaly, vazy a pojivové tkáně pánevní oblasti.
- Zvýšený břišní tlak v důsledku:
- zácpa
- průjem
- BPH
- těhotenství
- chronická bronchitida (například chronická obstrukční plicní nemoc a cystická fibróza)
- Předchozí operace pánevních orgánů
- Parazitické infekce (například amébóza a schistosomóza)
- Neurologická onemocnění, jako jsou:
- Spinální tumory
- Syndrom Cauda equina
- Uklouznutý disk
- Roztroušená skleróza
- Poranění dolní části zad
Je vysoce nepravděpodobné, že by výskyt kterékoli z výše uvedených okolností vedl k rektálnímu prolapsu. Například porod pravděpodobně nezpůsobí výhřez konečníku.
Pravděpodobnost se však dramaticky zvyšuje, když se jednotlivé traumatické epizody opakují a vzájemně se doplňují (například vícečetné těhotenství, chronický průjem nebo zácpa atd.). To také vysvětluje, proč jsou nejvíce postiženi starší lidé.
RIZIKOVÉ FAKTORY V DÍTĚ
Bylo pozorováno, že rektální prolaps je spojen s určitými chorobami u dětí. Asociace se týkají Ehlers-Danlosova syndromu, Hirschsprungovy choroby, vrozeného megakolon, podvýživy a rektálních polypů.
Příznaky, příznaky a komplikace
Příznaky a příznaky rektálního prolapsu závisí na závažnosti a stupni postupu prolapsu. Ve skutečnosti, čím závažnější a dlouhodobější je, tím jsou příznaky jasnější a evidentnější.
Pacient si může stěžovat:
- Uvolnění hmoty tkáně, konečníku, z konečníku
- Bolest
- Zácpa a pocit nevyprázdnění střeva poté, co vyšel z těla
- Fekální inkontinence
- Hlen a krev z konečníku
- Přítomnost slizničních prstenců kolem konečníku
- Rektální vředy
- Snížený tonus (hypotonie) análního svěrače
NEJDŮLEŽITĚJŠÍ PŘÍZNAK
Nejcharakterističtějším příznakem rektálního prolapsu je sklouznutí konečníku a jeho výstup z konečníku. Tento výčnělek se na počátku poruchy objevuje pouze při určitých příležitostech, zatímco v pokročilejších stadiích onemocnění se stává chronickou .
Počáteční fáze: prolaps konečníku nastává, když pacient jde na toaletu; jakmile pacient vstane z toalety, konečník se zatáhne a zaujme normální polohu.
Mezistupeň: prolaps se objevuje stále častěji, a to i po jednoduchém kýchnutí nebo kašli.
Poslední stadium: výhřez konečníku se stává konstantním stavem, který ovlivňuje životní úroveň pacienta. Může k tomu dojít ve skutečnosti i bez přesného důvodu (například během procházky). Ti, kteří tím trpí, jsou čas od času nuceni vrátit konečník zpět na místo pomocí digitálního tlaku.
NEKONTINENCE, KRVAVOST A HYGIENA
Rektální prolaps často způsobuje fekální inkontinenci, krvácení a ztrátu hlenu z konečníku. Tváří v tvář těmto příznakům má pacient potíže se zvládáním své osobní hygieny.
RECTÁLNÍ ULCERY
Rektální vředy jsou dalším klasickým příznakem, který postihuje prolapsovanou oblast konečníku (tj. Prosakování z konečníku).
KLASICKÝ KLINICKÝ ZNAK
Typickým znakem prolapsu konečníku, který pomáhá lékaři při diagnostice, je výskyt některých červených slizničních prstenců kolem konečníku.
KOMPLIKACE
Komplikace rektálního prolapsu jsou vzácné, ale velmi závažné. Může se stát, že část uniklého konečníku zůstane uzavřena na vnější straně konečníku a vyloučena z krevního zásobení. V důsledku toho tato část prochází nekrózou. Jedná se o velmi bolestivou okolnost, která vyžaduje naléhavou a pečlivou terapeutickou léčbu.
SOUVISEJÍCÍ CHOROBY
Mezi hlavní přidružená onemocnění patří cystocele, rektocele a prolaps dělohy. Tyto patologie postihují pouze ženské pohlaví a sdílejí s prolapsem konečníku stejnou vyvolávající příčinu: celkové oslabení pánevního dna.
Diagnóza
Diagnóza rektálního prolapsu může vyžadovat několik testů, protože některé příznaky připomínají příznaky jiných stavů (například hemoroidy). Diagnostická cesta je tedy také založena na diferenciální diagnostice.
Lékař začíná fyzickým vyšetřením konečníku; poté se může spolehnout na:
- Proktoskopie
- Sigmoidoskopie
- Kolonoskopie
- Dekografie
- Anorektální manometrie
- Mikroskopická kontrola výkalů a koprokultury
FYZICKÉ VYŠETŘENÍ REKTA
Fyzikální vyšetření konečníku poskytuje mnoho informací, týkajících se například typu prolapsu konečníku nebo přítomnosti (či nikoli) krve, hlenu, červené sliznice a rektálních vředů.
Obrázek je doplněn pánevním vyšetřením (u žen) a „průzkumem klinické anamnézy pacienta (anamnéza).
Při vyšetření pánve se zjišťuje, zda pacientka trpí některým z onemocnění spojených s prolapsem konečníku (prolaps dělohy, cystocele nebo rektocele). Anamnéza nám naopak umožňuje objasnit, zda se za postiženým skrývá anamnéza zácpy nebo fekální inkontinence.
PROKTOSKOPIE, SIGMOIDOSKOPIE A KOLONSCOPIE
Proctoskopie používá kovovou trubici (proctoscope), která, vložená do rektální dutiny, umožňuje analyzovat její stěny a sliznici. Před použitím musí pacient podstoupit klystýr na čištění stěn konečníku. Je to velmi užitečný test, protože zkoumá nejen rektální prolaps, ale také přítomnost polypů a hemoroidů.
Prostřednictvím sigmoidoskopie je sledován zdravotní stav rektální sliznice a případná přítomnost rektálních vředů. K tomu je do análního kanálu vložena flexibilní sonda vybavená kamerou. Je také možné odebrat vzorek tkáně (biopsie), které budou později analyzovány v laboratoři.
Kolonoskopie nám umožňuje pomocí kolonoskopu zjistit, zda jsou uvnitř tlustého střeva (tlustého střeva) části abnormální tkáňové nebo nádorové léze.
Zkouška
Invazivnost
Proktoskopie
Vyžaduje použití klystýru; vložení proctoskopu může být nepříjemné. V těchto případech se používá lokální anestezie.
Sigmoidoskopie
Vložení sondy může způsobit nepohodlí. V těchto případech se doporučují trankvilizéry.
Pacient může cítit pohyby vzduchu (meteorismus) nebo pocit tlaku.
Kolonoskopie
Zavedení kolonoskopu může způsobit nepohodlí.Z tohoto důvodu se pacientovi podávají trankvilizéry a léky proti bolesti.
Riziko zranění v důsledku nástroje je velmi nízké.
DEFECOGRAFIE
Defekografie je rentgenové vyšetření, prováděné pomocí fluoroskopu a praktikované, když se člověk setká s gastrointestinálními poruchami.
K provedení defektografie je pacient posazen na speciální toaletu, připojenou k radiografickému přístroji. Během vyšetření jsou na monitoru pozorovány střevní kontrakce, evakuace a vyprázdnění konečníku. Obrázky ukazují polohy anorektálního traktu a typ rektálního prolapsu.Ve skutečnosti se kromě rozlišení vnitřní rektální intususcepce objevuje také rozdíl mezi prolapsem rektální sliznice a mírnou formou úplného rektálního prolapsu.
Defekografie je komplexní, ale také invazivní vyšetření.
RUČNÍ MANOMETRIE ANO
Anorektální manometrie se používá k měření kontraktility svalů svěrače análního a rektálního kanálu. Toto je velmi zřídka praktikovaná zkouška.
Terapie
Rektální prolapsová terapie poskytuje dva typy léčby: konzervativní a chirurgickou. Volba jednoho nebo druhého závisí na typu rektálního prolapsu a jeho stupni závažnosti.
KONZERVATIVNÍ OŠETŘENÍ
Konzervativní léčba zahrnuje protiopatření, která jsou užitečná, když je prolaps konečníku v plenkách. Jsou to prostředky zaměřené na zmírnění symptomů nebo příčin samotného prolapsu, jako je zácpa nebo průjem.
Konzervativní přístup se liší podle toho, zda je pacientem dítě nebo dospělý.
U dětí: použití lubrikantu umožňuje šetrné ošetření prolapsovaného konečníku. Ke zvládání zácpy lze naopak použít mírné projímadlo a doporučuje se strava bohatá na vlákninu a dostatek vody. Nakonec další náprava zahrnuje použití sklerotizačního roztoku ke stabilizaci konečníku.
U dospělýchTaké v tomto případě se doporučuje dieta bohatá na vlákninu, pití velkého množství vody a užívání projímadel. U některých pacientů je navíc v anální poloze aplikován gumový kroužek. Toto je obvykle dočasné opatření., Čeká na operaci.
CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ
Chirurgická léčba zahrnuje dva možné operativní přístupy:
- Břišní přístup
- Perineální přístup
Pro každý přístup existuje velké množství různých intervenčních metod.Výběr nejvhodnější metody provádí chirurg na základě charakteristik pacienta (věk, pohlaví, symptomy atd.) A typu rektálního prolapsu.
Břišní přístup. Většina postupů zahrnuje řezání (resekci) prolapsovaného rektálního traktu, následovanou fixací (rektopexí), sešitím zbývající rektální dutiny. Rektopexe se obvykle provádí na sakrální nebo pre-sakrální úrovni.
Břišní přístup je poněkud invazivní, proto se obvykle provádí u mladých dospělých a zdokonalují se minimálně invazivní laparoskopické resekce a rektopexe.
Hlavní břišní postupy:
- Přední resekce
- Rektopexe s protézami Marlex (nebo procedury Ripstein)
- Rektopexe se stehem
- Resektivní rektopexie (nebo postup Frykmana Goldberga)
Perineální přístup. Perineální postupy se používají u starších pacientů nebo v případech, kdy může být operace břicha riziková. Perineální přístup má za následek méně komplikací a méně bolesti. To lze také provést v lokální anestezii.
Nejpoužívanější metodou je takzvaná Delormeova procedura. Jsou však také přijaty anální cerclage (nebo Thierschův drát) a Altemeierova perineální rektosigmoidektomie.
OPERAČNÍ OŠETŘENÍ U DĚTÍ
Chirurgie u dětí mladších 4 let je nezbytná, pokud konzervativní léčba, trvající alespoň jeden rok, nepřinesla žádný užitek. Pokud si tedy malý pacient stále stěžuje na bolest, kontinuální rektální prolapsy, vředy a krvácení, „operace musí být “být brán vážně.
Pokud jde o dospělé, operativní přístup může být břišní nebo perineální a výběr nejvhodnějšího postupu závisí na vyšetřovaném případu.
POOPERATIVNÍ KOMPLIKACE
Jako každá operace, operace prolapsu konečníku nejsou bez komplikací. Níže je tabulka s hlavními pooperačními komplikacemi.
Pooperační komplikace:
- Krvácení a dehiscence (tj. Znovuotevření sešité rány)
- Vředy na sliznici konečníku
- Nekróza rektálních stěn
- Nový rektální prolaps (15% případů)
Prognóza a prevence
Prognóza rektálního prolapsu závisí na několika faktorech, a proto si zaslouží hodnocení případ od případu.
U starších pacientů, pokud se neléčí, rektální prolaps výrazně zhoršuje kvalitu života.Dostupné léčby však vždy nezajistí pozitivní prognózu. Konzervativní léčba má ve skutečnosti dočasný účinek a úspěch operace závisí na mnoha faktorech, jako jsou: věk a celkový zdravotní stav pacienta, závažnost prolapsu konečníku a související onemocnění.
Prognóza se pro děti zlepšuje. U těchto může být vyřešení prolapsu konečníku spontánní nebo vyžadovat pouze konzervativní léčbu (90% případů).
