Upravil Dr. Lorenzo Boscariol
„Část třetí
Granulační tkáň
Granulační tkáň, která pochází z okrajů rány a je tvořena fibroblasty, myofibroblasty, zánětlivými buňkami, ECM a především nově vytvořenými vazeliny, je tedy definována pro zrnitý vzhled propůjčený jejímu povrchu právě díky bohaté struktuře nově vytvořených cév tokeny, že Bohatá vaskulární složka a vysoké koncentrace vazoaktivních mediátorů způsobují v granulační tkáni tvorbu bohatého zánětlivého exsudátu, který ji činí silně edematózní. Při tvorbě granulační tkáně a obecněji v procesu opravy rány rozhodující fáze je tvořena „angiogenezí. Angiogenezí rozumíme proces, při kterém již existující cévy vytvářejí pučením nově vytvořené vázy. Angiogeneze je základním procesem nejen při hojení ran, ale také při chronických zánětech, reakci tkáně na hypoxii a růstu nádoru a zapojený mechanismus je vždy v zásadě stejný. Schematicky angiogeneze probíhá v následujících fázích: 1) produkce lokální angiogenní podnět; 2) proteolytické štěpení bazální membrány sousedních cév umožňující pučení a migraci endoteliálních buněk do buněčného interstitia; 3) proliferace endoteliálních buněk po nové migrační cestě s tvorbou pevných endotelových tokenů; 4) inhibice proliferace a indukce diferenciace tokenů pevných buněk v kapilárních trubičkách; 5) nábor a diferenciace periendoteliálních buněk.
Ačkoli různé růstové faktory mohou vyvíjet více či méně relevantní angiogenetický účinek, není pochyb o tom, že nejdůležitějším faktorem, přinejmenším v dospělosti, je růstový faktor cévního endotelu (VEGF). VEGF produkují prakticky všechny buňky v hypoxických podmínkách a ve skutečnosti víme, že angiogenní odpověď je jednou z prvních místních reakcí na deprivaci kyslíku. Nicméně gen vegf nereaguje přímo na hypoxii, ale jeho transkripce je stimulována dalším faktorem nazývaným hypoxií indukovaný faktor-1 (HIF-1). To vyvolává zajímavý paradox: rány nejsou typicky hypoxické, jak tedy lze za těchto podmínek indukovat HIF-1 a následně VEGF? Pravděpodobně řešení problému stále spočívá v zánětlivé složce regenerace, protože na jedné straně může být transkripce HIF-1 stimulována také IL-1 a TNF-a a na druhé straně může být exprese VEGF přímo indukované radikálními druhy (druhy aktivované kyslíkem) produkované zánětlivými buňkami.
protože angiogeneze musí být nutně koordinovaný proces, vylučují se také faktory s inhibiční aktivitou na motilitu a proliferaci a s diferenciačním účinkem. Mezi nimi jsou zvláště důležité angiopoietiny a „endostatin, C-koncový fragment kolagenu 18. L“ angiogeneze je proces, který rekonstituuje trojrozměrnou vaskulární síť, a je tedy také řízen interakcí mezi endotelovými buňkami a ECM. Zejména integriny (zejména avb3) hrají důležitou roli při určování polarity růstu a stabilizaci nově vytvořených váz.
Od druhého týdne se granulační tkáň postupně reabsorbuje, vaskulární síť zmizí a zvyšuje se ukládání kolagenové tkáně. Během přechodu z granulační tkáně na vláknitou jizvu dochází k hluboké remodelaci tkáně, která je dána řízeným odstraněním některých tkání (například vaskulárního endotelu nebo kolagenu typu III) a depozicí jiných tkání, jako je kolagen typu I. tento proces hraje MMP a různé cytokiny, včetně TGF-b, který stimuluje syntézu nejen kolagenu, ale také inhibitorů proteáz.
Fáze jizvy
Oprava ran u dospělých a ve fetálních tkáních představuje pozoruhodný rozdíl: u dospělých je tento proces v podstatě reparativní, což je nevyhnutelně spojeno s tvorbou vláknité jizvy, zatímco u plodu je tento proces regenerační, tj. není doprovázena vláknitou jizvou nebo stahem rány. Zdá se, že diskriminačním faktorem je přítomnost zánětlivé reakce při obnově rány u dospělého a její absence u plodu.Ve skutečnosti lze experimentálně ukázat, že vyvolání lokální zánětlivé reakce během opravy rány u plodu způsobuje tvorbu vláknité jizvy a naopak aplikace neutralizačních protilátek proti určitým růstovým faktorům, jako je TGF-b a PDGF během opravy u dospělých, snižuje tvorbu jizev. Tato pozorování mají zjevné důsledky pro správu ran.
Ve fázi náhrady granulační tkáně se fibroblasty, jejichž migrace byla usnadněna exsudací plazmatických proteinů stěnou nově vytvořených cév, množí a ukládají stále větší množství kolagenu. Během jednoho nebo dvou týdnů je granulační tkáň přeměněno na jizvu tvořenou fibroblasty, kolagenovými vlákny (zejména typu I), vzácnými elastickými vlákny Nakonec je regrese cév téměř úplná s transformací růžové a jemné granulační tkáně na bledou vláknitou jizvu.
Tvorba více či méně rozsáhlých vláknitých jizev je nevyhnutelným důsledkem jakéhokoli poškození tkáně. Vláknitá jizevnatá tkáň vždy představuje neuspořádanější organizaci než původní tkáň, což může vést ke značnému estetickému nebo funkčnímu poškození a v případě hlubokých lézí může vážně změnit viscerální funkci (plicní fibróza, cirhóza jater, střevní obstrukce). V některých případech může reparační proces nabývat takových bujných aspektů, jako je tvorba hypertrofických a keloidních jizev.Obecně mluvíme o keloidech, když bujný jizvací proces má vlastnosti nevratnosti a přesahuje okraje léze. Keloidy jsou běžnější mezi asijskou a africkou populací, zatímco hypertrofické jizvy nejeví zvláštní etnické ani geografické rozložení. Histologicky je u keloidů pozorován bohatý buněčný infiltrát a především „nadměrná akumulace ECM, složená převážně z kolagenu typu III a kyseliny hyaluronové. Ve skutečnosti fibroblasty izolované z keloidů syntetizují kyselinu hyaluronovou mnohem aktivněji než fibroblasty izolované z normálních jizev. mají "změněnou odpověď na TGF-b." Patogeneze keloidů není známa, je však pravděpodobné, že na bázi je „změněná imunitní funkce, která během opravy počáteční léze generuje abnormální mikroprostředí cytokinů. Například infiltrace CD4 + lymfocytů a aktivovaných dendritických buněk je dokumentováno.v papilární dermis hypertrofických jizev.
V některých případech rány nevykazují sklon ke spontánnímu hojení. Tyto pomalé nebo chybějící zhojené léze způsobují skutečné ulcerace. Chroničnost je způsobena změnou běžného postupu opravy. To může být způsobeno špatnou počáteční zánětlivou reakcí vedoucí ke snížené produkci granulační tkáně a snížené migraci epiteliálních buněk k pokrytí rány. Nebo přetrvávající bakteriální kontaminace může udržovat trvalý akutní zánětlivý podnět, aby se zabránilo fyziologickému vytvoření chronické zánětlivé fáze a následné fázi nahrazení granulační tkáně pojivovou tkání. Histologicky je silná degradace ECM pozorována u vředů, zejména u složky glykosaminoglykanů, zejména kyseliny hyaluronové, a také se zvyšuje aktivita metaloproteinu a snižuje se místní koncentrace TIMP. V kůži v okolí rány je přítomen bohatý infiltrát neutrofilů a makrofágů, zatímco přítomnost Langerhansových buněk je snížena.
Faktory ovlivňující uzdravení
Hojení ran ovlivňuje řada systémových a místních faktorů. Nutriční stav (např. Nedostatek vitaminu C, o kterém je známo, že snižuje syntézu kolagenu); přítomnost metabolismu (např. diabetes mellitus, o kterém je známo, že způsobuje zpoždění hojení); oběhové deficity v důsledku aterosklerózy nebo žilní stagnace; dysendokrinie (např. glukokortikoidní hormony mají dobře zdokumentovaný inhibiční účinek na záněty a syntézu kolagenu). Důležitým faktorem ovlivňujícím hojení je také místo poranění: rány v bohatě vaskularizovaných oblastech se obvykle hojí rychleji než ve špatně vaskularizovaných oblastech. jakákoli cizí tělesa obvykle brání normálnímu hojení, ale jedinou nejdůležitější příčinou zpoždění je rozhodně infekce rány.
Referenční bibliografie
1. Rackové G Myofibroblast při hojení ran a fibrokontrakčních onemocněních. J Pathol 200: 500-503.
2. Semenza GL Regulace hypoxií indukované angiogeneze: doprovod doprovází VEGF do tance. J Clin Invest 108: 39-40.
3. Stamenkovic I remodelace extracelulární matrix: role matrix proteináz. J Pathol 200: 448-464.
4. Werner S, Grose R Regulace hojení ran růstovými faktory a cytokiny. Physiol Rev 83: 835-870.
5. Zpěvák A.J., Clark R.A.F. Coutaneus hojení ran. N E J Med 41: 738-746.
6. Gallin JI, Snyderman R Inflammation. Základní principy a klinické koreláty. Vydavatel Lippincott Williams & Wilkins.
7. Cotran RS, Kumar V, Collins T Robbins. Patologické základy nemocí. Vydavatel Piccin.
Další články na téma „Hojení ran - fáze jizvy“
- Hojení ran - Evoluce reparačního procesu
- Hojení ran
- Hojení ran - oprava primárního záměru
