Definice
Vždy nepředvídatelná, spontánní varianta pneumotoraxu je pravděpodobně nejběžnější formou, která postihuje převážně mladé, štíhlé muže s dlouhými končetinami.
Spontánní pneumotorax, zodpovědný za i velké respirační potíže, nastiňuje komplexní klinický obraz, spočívající v akumulaci vzduchu nebo plynu v pleurální dutině a následném kolapsu plic.
Pleurální dutina: spojovací prvek mezi plicemi a hrudní stěnou.
Klasifikace
Spontánní pneumotorax je rozdělen do několika podkategorií:
- SPONTÁNNÍ NEOATÁLNÍ PNEUMOTHORAX: U kojenců s těžkými plicními chorobami, jako je SAM (syndrom mekonia aspirace) a RDS (syndrom dechové tísně), se mohou vyvinout komplikace, jako je spontánní pneumotorax. Většina novorozenců se spontánním pneumotoraxem si nestěžuje na příznaky: to je vážné omezení pro včasnou diagnostiku. U jiných kojenců však onemocnění začíná evidentním prodromem, jako je cyanóza, hypoxie, hyperkapnie a bradykardie.
- PRIMÁRNÍ NEBO PRIMITIVNÍ SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX: vyskytuje se bez zjevné příčiny nebo plicního onemocnění. Většina postižených pacientů se spontánně uzdraví za 7–10 dní od vzniku, aniž by dlouhodobě vykazovala poškození. Patogeneze je obecně spojena s rozpadem tzv. krvácí, akumulace vzduchu narušeného mezi plícemi a viscerální pleurou. Odhaduje se, že primitivní spontánní varianta tvoří 50–80% spontánních forem.
- SEKUNDÁRNÍ SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX: kolaps plic je vždy vyplývající ze "základního plicního onemocnění. Příznaky jsou obecně výraznější než v primární formě a závažnost klinického stavu může být život ohrožující (zvláště pokud sekundární spontánní pneumotorax není adekvátně léčen). U většiny pacientů sekundární spontánní pneumotorax postihuje lidi starší 40 let.
Z patofyziologického hlediska lze „provést další klasifikaci spontánního pneumotoraxu:
- Spontánně otevřený pneumotorax: vzduch kontinuálně vstupuje a vystupuje z pleurální dutiny, takže plíce úplně zkolabují, protože jsou vystaveny působení atmosférického tlaku.
- Spontánně uzavřený pneumotorax: plíce nejsou zcela zhroucené, protože komunikace s pleurální dutinou je uzavřená, takže nedochází k úniku vzduchu.
- Spontánní ventilový pneumotorax (nebo tenzní pneumotorax): Toto je nejnebezpečnější varianta pneumotoraxu. Vzduch vstupuje do pleurální dutiny během inspiračního aktu, aniž by během výdechu vycházel: v důsledku toho se intrapleurální tlak zveličuje, až doslova rozdrtí plíce. Tento klinický stav může ohrozit přežití pacienta: hypertenze pneumotoraxu může postupovat k vyvolání omezující ventilační deficit a kardiovaskulární kolaps.
Příčiny a rizikové faktory
Spontánní pneumotorax může být důsledkem prasknutí plicních struktur a viscerální pleury: podobný stav podporuje komunikaci dýchacích cest s hrudní dutinou a způsobuje poškození.
Viděli jsme, že s plicními chorobami souvisí pouze sekundární varianta spontánního pneumotoraxu. Níže jsou uvedeny morbidní stavy nejčastěji pozorované u postižených pacientů:
- AIDS
- plicní absces
- astma
- CHOPN
- Rakovina: primární rakovina plic, karcinoid, mezoteliom, metastatický sarkom
- Chronická bronchitida spojená s plicním fibro-emfyzémem
- hrudní endometrióza
- bulózní emfyzém (většina případů)
- cystická fibróza
- cévní infarkt
- plicní infekce
- metastáza
- sarkoidóza
- Marfanův syndrom (onemocnění postihující pojivovou tkáň)
- ankylozující spondylitida
Ačkoli u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem nebyla zjevně pozorovatelná příčina nalezena, předpokládá se, že bubliny (akumulace vzduchu vyvinuté uvnitř plic) a krvácí (akumulace vzduchu narušeného mezi plicemi a viscerální pleurou) může silně ovlivnit vznik poruchy. Odhaduje se, že videotorakoskopie zjišťuje přítomnost těchto bulózních lézí téměř u všech pacientů se spontánním pneumotoraxem.
Poznámky:
Úzká korelace mezi náhlým projevem spontánních symptomů pneumotoraxu a intenzivní sportovní aktivitou má velký význam. Ve skutečnosti se zdá, že za možné spouštěče lze považovat plicní hyperventilaci a svalovou hyperaktivitu. V tomto smyslu je nejoblíbenější sportovní hmotností zvedání a potápění jsou riskantní. Je však představitelné, že výskyt nebo přetrvávání obzvláště rozzlobeného kašle může také způsobit prasknutí pneumotoraxu.
Navzdory tomu se u většiny pacientů náhle objeví spontánní pneumotorax, i v klidu.
Hloubková studie: Jak může potápění ovlivnit nástup pneumotoraxu?
Při potápění musí mít vzduch dýchaný samostatným dýchacím přístrojem stejný tlak jako v prostředí; stejný vzduch však zvětšuje objem, jak se snižuje okolní tlak, a tím se ve výstupové části rozšiřuje. Pokud je nárůst objemu nadměrný, je myslitelné prasknutí plicních sklípků: v takových situacích je upřednostňován průchod vzduchu uvnitř pleurální dutiny, proto kolaps plic (což má za následek pneumotorax).
Příznaky
S výjimkou asymptomatických případů si většina pacientů postižených spontánním pneumotoraxem stěžuje na zvláštní „pleurální“ bolest omezenou na hemithorax postižený touto nemocí.
Symptomatologie klinického nástupu závisí jak na věku pacienta, tak na rozsahu pneumotoraxu. U postižených dětí (spontánní novorozenecký pneumotorax), např. třepetání, mediastinální vibrace.
Mnoho hospitalizovaných pacientů hlásí příznaky s výrazy jako „násilný“. bolest na hrudi úderem dýky", často spojené s více či méně závažnými dýchacími obtížemi. Dýchavičnost je zjevně způsobena kolapsem plic; zdá se, že mladí lidé cítí tuto poruchu mnohem lehčeji než starší lidé.
Kromě toho mezi příznaky spojenými se spontánním pneumotoraxem nemůže chybět agitovanost a pocit dušení, které hlásila velká část pacientů.
Pacient se spontánním pneumotoraxem se objevuje v obtížích, často v evidentním stavu cyanózy. Někdy je možné detekovat tachykardii (> 135 tepů za minutu), jugulární turgor v důsledku postižení dutých žil a zvýšení velikosti hemithoraxu postiženého nemocí.
Diagnóza
Rentgen hrudníku detekuje nahromaděný vzduch uvnitř pleurální dutiny, snížení bránice, podkožní emfyzém a kolaps plic směrem k hilu.
Diferenciální diagnostika musí být provedena s:
- pleurální výpotek → manifestace symptomů se obvykle vyskytuje méně náhle než u spontánního pneumotoraxu
- bolest na hrudi, pleurodynie (silná bolest pleurálních nervů a mezižeberních svalů) a Bornholmská nemoc (infekce mezižeberních svalů s možným postižením pohrudnice) → charakterizováno nepříjemným a stálým vnímáním dušnosti
- plicní embolie → mezi příznaky si pamatujeme hemoptýzu a rales na úrovni postižené oblasti
Terapie
Obecně hovoříme o eklektickém terapeutickém chování v tom smyslu, že terapie je heterogenní a různorodá, protože je podřízena jak vyvolávající příčině (je -li identifikovatelná), tak predikci spontánní resorpce léze. Pokud je poškození mírné a postihne malou část plic, lze předvídat spontánní hojení: za takových okolností se doporučuje absolutní odpočinek.
Při výběru terapie ovlivňuje více faktorů několik faktorů než jiné: Je třeba vzít v úvahu závažnost symptomů, věk pacienta, stupeň respirační tísně a základní patologii (pokud je detekovatelná).
Dokonce i při absenci příznaků (nebo v případě mírných nouze respirační) novorozence se spontánním pneumotoraxem je třeba pečlivě sledovat. Zvláštní pozornost je třeba věnovat monitorování srdeční a dechové frekvence, arteriálního tlaku a arteriální saturace kyslíkem.
Pokud je to nutné, může být na několik hodin podán kyslík, aby se snížil pneumotorax a urychlilo hojení.
Pro dospělého muže a pro mladého muže trpícího spontánním pneumotoraxem je zvolenou terapií pleurální drenáž gravitací nebo sáním, která je velmi užitečná jak pro odstranění intrapleurálního vzduchu, tak pro prevenci dalšího hromadění.
Lékařské statistiky ukazují, že drenáž hrudníku k léčbě první epizody spontánního pneumotoraxu má velmi vysokou úspěšnost, odhadovanou kolem 90%. V případě relapsů však tato hodnota klesne na 52% (u prvního relapsu) a na 15% u druhého.
V případě opakujících se relapsů nebo nereagování na pleurální drenáž je myslitelná chirurgická léčba. Pelurodéza (upřednostňuje adhezi plic k hrudní stěně) nebo pleurektomie (částečná chirurgická excize parietální pleury) jsou chirurgické léčby volby pro léčbu pneumotoraxu.
V některých konkrétních podmínkách se doporučuje chirurgický zákrok již v první epizodě spontánního pneumotoraxu. V takových situacích je chirurgický zákrok volbou terapie v případě:
- hemopneumotorax (akumulace vzduchu a krve v pleurální dutině)
- bilaterální pneumotorax
- regresní anamnéza kontralaterálního pneumotoraxu
- hypertenzní pneumotorax
Na závěr je třeba vyhledat lékařskou pomoc i v případě podezření na začátek plicního kolapsu: v případech extrémní závažnosti může ve skutečnosti nedostatečně léčený pneumotorax degenerovat až do vyvolání zástavy srdce, šoku, hypoxemie, respiračního selhání a smrt.
