Všeobecnost
Hypertenzní retinopatie je oční onemocnění, které se vyskytuje u subjektů s vysokými hodnotami systémového krevního tlaku.
Zdravá sítnice
Sítnicový obraz levého oka u pacienta s chronickou hypertenzí a dyslipidémií s rozmazaným viděním; všimněte si vaskulární tortuozity a arteriosklerotických změn.
Na oční úrovni tento stav negativně ovlivňuje sítnicovou tkáň, choroid a zrakový nerv, což způsobuje široké spektrum poškození cév.
Uvnitř retinálních arteriol spouští zvýšení tlaku vaskulární kompenzační mechanismy. Zpočátku dochází ke kontrakci elastických vláken cévní stěny, což vede ke zúžení jejich lumenu a ke zvýšení jejich zkroucení.
Pokud je však tlakový stres nadměrný (hypertenzní krize) nebo se prodlužuje v průběhu času (chronická hypertenze), jsou tyto reakce nedostatečné a zastaví se. Výsledkem je „strukturální změna cévní stěny, která prochází vyčerpáním a stává se inkontinentní. Proto dochází k extravazaci tekutin v sítnicové tkáni (exsudáty) a krvácení, které může ohrozit správnou funkčnost sítnice.
V pokročilých stádiích, kdy je systémový arteriální tlak po léta zvýšený a špatně kontrolovaný správnou terapií, se může vyvinout edém, depozice tvrdých exsudátů kolem fovey (makulární hvězda) a ischemické oblasti.
Ve většině případů se příznaky objevují v pozdějších stádiích hypertenzní retinopatie.
Zapojení sítnicového oběhu lze naštěstí zjistit při vyšetření oka vyšetřením očního pozadí oftalmoskopem. Provádění pravidelných kontrol může proto přispět k včasné diagnostice „latentní systémové hypertenze a umožňuje zahájení adekvátní farmakologické léčby.
Co je to hypertenze? Hypertenze je zvýšení systolického a / nebo diastolického krevního tlaku o více než 140 mm rtuti (mmHg) pro maximum a 90 mmHg pro minimum. Přirozený vývoj neléčené arteriální hypertenze zahrnuje postupný a progresivní nástup lézí v některých cílových orgánech (srdce, mozek, oči a ledviny).
Příčiny
Hypertenzní retinopatie je výrazem poškození cév vyvolaného arteriální hypertenzí na oční úrovni.Tyto změny přímo souvisejí s trváním a úrovněmi zvýšení krevního tlaku; obecně jsou účinky na sítnicový oběh pomalé a progresivní, ale z dlouhodobého hlediska mohou ohrozit normální mechanismus vidění.
Akutní zvýšení krevního tlaku je charakterizováno vazokonstrikcí sítnicových tepen, následně krvácením různých velikostí a exsudativních změn. Pokud je akutní hypertenzní retinopatie velmi závažná (hypertenzní krize), dojde k ucpání optického disku a může dojít ke zvednutí v důsledku papilárního edému (nebo papilomu).
Když je však systémový hypertenzní stav dlouhodobě špatně kontrolován správnou terapií, obvykle se objeví bodové krvácení (nazývané „plamen“) a sítnicový edém. V této formě, spojené s chronickou hypertenzí, převažují charakteristiky arteriosklerotické retinopatie (např. Vaskulární tortuozita a komprese na úrovni průsečíků mezi arteriálními a venózními cévami).
S další progresí hypertenze na úrovni sítnice je možné najít depozici tvrdých exsudátů a ischemické utrpení buněk sítnice, které po odumření jsou uloženy v bavlněných uzlinách a drúzách.
Je třeba vzít v úvahu: hypertenze je rizikovým faktorem pro další oční onemocnění, jako je diabetická retinopatie a arteriální a venózní okluze sítnice.
Příznaky
V rané fázi hypertenzní retinopatie obecně nezpůsobuje žádné příznaky.
V pokročilých stádiích onemocnění však může být vidění rozmazané a obrazy zkreslené. Sítnice ve skutečnosti již není dostatečně vyživována a okysličována, prochází degenerací.
Za přítomnosti makulárního krvácení nebo edému optického disku se objevuje zúžení zorného pole, skotomy a světelné jevy (záblesky nebo létající mouchy), bolest očí, bolest hlavy a závažné poškození zraku.
Diagnóza
Protože nezpůsobuje zjevné příznaky, není vůbec snadné tento patologický stav identifikovat, zejména v počáteční fázi. Závažnost retinálních lézí souvisí s celkovým obrazem (tj. Délkou a závažností systémové arteriální hypertenze).
Diagnóza hypertenzní retinopatie je založena na anamnéze a na vyšetření očního pozadí, které hodnotí velikost a průběh cév zásobujících sítnici a zjišťuje možnou přítomnost lézí, jako jsou krvácení a ischemické oblasti.
V počátečních stádiích onemocnění umožňuje toto vyšetření najít generalizované nebo lokalizované arteriolární zúžení se snížením poměru mezi kalibrem arteriol a sítnicových žil. V pozdějších fázích je oceňováno povrchové plamenové krvácení a malá bílá ložiska sítnicové ischémie (bavlněné exsudáty).
Pokud je retinopatie naopak odvozena od „špatně kontrolované chronické hypertenze, může hodnocení prokázat přítomnost změn na úrovni arteriovenózních přechodů, difuzního nebo fokálního edému a arteriosklerózy s hyperplazií a zesílením cévní stěny. tato hodnocení. Retinální fluorangiografie (fluoresceinová angiografie) může být provedena za účelem zvýraznění časných změn sítnicových cév a studia vývoje onemocnění.
Klinická klasifikace
Na základě změn očního pozadí je vývoj hypertenzní retinopatie klinicky klasifikován ve 4 fázích:
- 1. stupeň: je charakterizován mírným a difuzním arteriolárním zúžením na úrovni sítnice.
- 2. fáze: je zvýrazněna vazokonstrikce (difúzní i fokální) a makulární arterioly se stávají klikatými; ve vaskulárním stromu jsou pozorovány některé zvláštní příznaky způsobené změnou vztahu mezi arteriálními a venózními cévami na úrovni jejich průsečíků. Například je pozorováno segmentální zdrcení a zúžení: žíla se zdá být „sevřená“ nebo prochází náhlým posunem po arteriovenózním křížení v důsledku stlačení vyvíjeného tepnou, která je na ni vržena. V jiných případech se vytvoří prokrvení krve, které oves před přechodem zesílí a zplihne, zatímco po průchodu tímto bodem je tenčí a rovnější. Někdy však dojde k „úplné vaskulární okluzi“.
- 3. fáze: změny již nejsou pozorovány pouze na úrovni plavidel; v zadní části oka se ve skutečnosti objevují plamenná krvácení, difúzní edém sítnice a exsudáty „bavlněného hejna“ (tj. bělavé skvrny se vybledlými okraji, které odpovídají neperfundovaným oblastem nebo oblastem vystaveným mikroinfarktům). fáze hypertenzní retinopatie, je také možné najít „tvrdé“ a nažloutlé exsudáty, v důsledku ukládání lipoproteinových látek, pocházejících z extravazací sítnicových cév, s jasnými okraji a různými formami. Když edém a exsudáty postihují makulu, mluvit o „makulární hvězdě“, stavu spojeném s vážným poškozením zraku.
- 4. stádium: vzniká otok hlavy zrakového nervu (papilém v důsledku stagnace) a je možné exsudativní odchlípení sítnice. V této fázi jsou u sklerózy cévní stěny nalezeny změny barvy a oftalmoskopické reflexy tepen. Plavidla zasažená skromnými změnami se objevují s odrazem „měděného drátu“ a mají zmenšený kalibr; na druhou stranu, když dojde k hyperplazii a zesílení cévních stěn, odstín se stane stříbrným (sklerotické modifikace sítnicových tepen způsobují, že odraz světla je široký a neprůhledný). Čtvrtá fáze hypertenzní retinopatie je typicky spojena s uremií nebo maligní hypertenzí.
Léčba
Hypertenzní retinopatie je řízena především kontrolou hypertenze, což je přístup, který normálně brání progresi lézí. Drogová terapie se tedy shoduje s léčbou stanovenou pro zvýšení systémového krevního tlaku.
V případě závažného poškození zraku může být užitečná intravitreální injekce kortikosteroidů nebo antagonistů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). V pokročilejších stadiích hypertenzní retinopatie může být indikována fotokoagulační laserová léčba k destrukci ischemických oblastí sítnice. V této situaci je však vizuální obnova obtížná.
Kdo je hypertenzní, měl by pravidelně podstupovat pravidelnou kontrolu očního pozadí očním lékařem; toto vyšetření může ve skutečnosti poskytnout „informaci“ o vývoji hypertenzního stavu na úrovni sítnice a umožňuje ověřit stupeň účinnosti terapie.
