Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom, společný různým patologiím, je klinický obraz charakterizovaný:

• přítomnost bílkoviny v moči (proteinurie), která se stává pěnivou
• snížení množství bílkovin v krvi (dysprotidémie s hypoalbuminémií)
• vzhled generalizovaného otoku (edému), zpočátku v obličeji, poté rozšířený do dalších míst těla, jako jsou chodidla, kotníky a břicho

Často existují také:

• Hyperlipidémie (převážně zvýšený celkový cholesterol nebo dokonce triglyceridémie)
• Hyperkoagulabilita krve: riziko tromboembolie

Aby bylo možné hovořit o nefrotickém syndromu, musí mít přítomnost proteinů v moči glomerulární původ, tj. Musí být výrazem závažné změny propustnosti glomerulární kapilární stěny.

Renální glomerulus a funkce ledvin

Nefron je funkční jednotka ledviny, to znamená nejmenší anatomická formace schopná plnit všechny funkce, kterým je orgán přiřazen. Každý z přibližně dvou milionů nefronů přítomných v každé ze dvou ledvin je rozdělen na dvě složky:

• renální nebo Malpinghiho tělísko (glomerulus + Bowmanova kapsle): zodpovědné za filtraci
• tubulární systém: zodpovědný za reabsorpci a sekreci

které provádějí tři základní procesy:

• filtrace: vyskytuje se v glomerulech, vysoce specializovaném kapilárním systému, který umožňuje průchod všem malým molekulám krve, přičemž brání pouze průchodu větších proteinů a korpuskulárních prvků (červené, bílé krvinky a trombocyty). Větší proteiny neprocházejí fyzickými problémy, menší jsou odmítnuty přítomností negativních elektrických nábojů
• reabsorpce a sekrece: vyskytují se v tubulárním systému s cílem reabsorbovat přebytečně filtrované látky (např. glukózu, kterou si tělo nemůže dovolit ztratit v moči) a zvýšit vylučování filtrovaných nedostatečným způsobem

V přítomnosti nefrotického syndromu dochází ke ztrátě selektivity glomerulární bariéry jak pro molekulární rozměry, tak pro elektrický náboj: v důsledku toho se s močí ztrácí důležité množství proteinů.

Příznaky

Edém je nejcharakterističtějším symptomem a klinickou známkou nefrotického syndromu.

Podkožní a měkký, zpočátku lokalizovaný v periorbitální oblasti, zejména ráno, se edém následně šíří do dalších oblastí, jako je zadní část chodidel, presakrální oblast a břicho, nebo se zobecňuje (anasarca) s ascitem a pleurální výpotek a / nebo perikardiální. Vývoj edému je znatelný díky každodennímu hodnocení tělesné hmotnosti: čím více se toto zvyšuje, tím větší je akumulace tekutin v intersticiálních prostorech.

Pěnění v moči je známkou proteinurie. Tmavá, čajově zbarvená nebo coca-cola moč, na druhé straně, je typická pro nefritický syndrom, stav podobný předchozímu, ale také charakterizovaný ztrátou červených krvinek močí.

Ztráta bílkovin, zejména imunoglobulinů močí, může být spojena se „zvýšenou náchylností k infekcím. Pacient se může cítit slabý, astenický, kachektický pouze v nejzávažnějších případech a nyní vzácně.

Elektroforéza sérových proteinů ukazuje, kromě redukce albuminu, nárůst α2 globulinů a Β globulinů.

Příčiny a klasifikace

Nefrotický syndrom se podle původu dělí především na primární a sekundární; v prvním případě jde o výraz onemocnění ledvin, ve druhém o systémová onemocnění nebo v každém případě zahrnující jiné orgány kromě ledviny.

Primární nebo primární formy nefrotického syndromu (diagnóza je histologická, a proto vyžaduje renální biopsii):

1. Minimální změna glomerulopatie
2. Membranózní glomerulonefritida
3. Fokální segmentální glomeruloskleróza
4. Membrano-proliferativní glomerulonefritida

Sekundární formy nefrotického syndromu:

1. Metabolická onemocnění: Diabetes mellitus; Amyloidóza
2. Imunitní onemocnění: Systémový lupus erythematosus; Schonlein-Henochova purpura, Polyarteritis nodosa, Sjogrenův syndrom, sarkoidóza
3. Novotvary: leukémie, lymfomy, mnohočetný myelom; Karcinomy (plíce, žaludek, tlusté střevo, prsa, ledviny); Melanom
4. Nefrotoxicita: zlaté soli, penicilamin, nesteroidní protizánětlivé léky; lithium, heroin
5. Alergeny: Kousnutí hmyzem; Kousnutí hadem; Antitoxinové sérum
6. Infekční choroby
   • Bakteriální: postinfekční glomerulonefritida; z infikovaného zkratu; bakteriální endokarditida, lue
   • Virové: hepatitida B a C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
   • Prvoci: malárie
   • Helmintové: schistosomy, filariae
7. Eredo-familiární: Alportův syndrom, Fabryho choroba
8. Ostatní: Toxemie těhotenství (preeklampsie); Maligní hypertenze

U malých dětí je nefrotický syndrom způsoben v 90% případů minimální glomerulonefritidou léze nebo fokální a segmentální glomerulosklerózou. Toto procento klesá na 50% u dětí starších 10 let.

U dospělých je nefrotický syndrom nejčastěji způsoben membránovou glomerulonefritidou, následuje fokální a segmentální glomeruloskleróza a minimální změna glomerulonefritidy ve výskytu. Asi 30% dospělých s nefrotickým syndromem má systémové onemocnění (diabetes mellitus, amyloidóza, systémový lupus erythematodes nebo rakovina, zejména tlustého střeva nebo plic).

V dětském věku je nefrotický syndrom častější u mužů, zatímco v dospělosti je výskyt mezi oběma pohlavími jednotný.

Jak vznikají příznaky a komplikace nefrotického syndromu?

Zvýšená propustnost stěny glomerulárních kapilár

↓

Průchod bílkovin do moči (proteinurie)

↓

Redukce plazmatických proteinů (Hypoproteinémie nebo hypoprotidémie nebo hypoalbuminémie)

_______________________|_______________________

|
Snížení onkotického nebo koloidně-osmotického krevního tlaku

↓

Vzhled masivního edému + hypovolémie

↓

Snížení průtoku krve ledvinami

↓

Zvýšená sekrece reninu s aktivací systému renin-angiotensin a zvýšeným uvolňováním aldosteronu

↓

zadržování soli a vody a zhoršení edému

+ možná mírná hypertenze + zvýšení rychlosti glomerulární filtrace

↓

opotřebení nefronů v důsledku funkčního přetížení

|
Zvýšená kompenzační syntéza lipoproteinů v játrech + ztráta moči některých faktorů, které regulují metabolismus lipidů

↓

Hyperlipidémie (zvýšené plazmatické hodnoty triglyceridů, LDL a VLDL)

↓

Lipidurie (zvýšená koncentrace lipidů v moči)

+ Zvýšené kardiovaskulární riziko se zrychlenou aterosklerózou

V přítomnosti nefrotického syndromu je hlavním proteinem nalezeným v moči albumin (selektivní proteinurie); v různé míře však mohou být přítomny i jiné plazmatické proteiny (neselektivní proteinurie), jako je transferin, inhibitory koagulace a hormonální nosiče; ztráta těchto prvků vysvětluje možné komplikace onemocnění (podvýživa, infekce, trombóza, anémie, slabost). Například v reakci na snížení plazmatických bílkovin produkují játra velké množství fibrinogenu. Pokud k tomu přidáme renální ztráta antitrombinu III a dalších antikoagulačních faktorů, vzniká obraz hyperkoagulace, který se často vyskytuje u nefrotického syndromu. Komplikací hyperkoagulace je kromě generalizovaného zvýšení kardiovaskulárního rizika možná trombóza renální žíly. místo toho usnadňuje anémii, zatímco pokles IgG a některých faktorů Doplněk, stejně jako Properdin, zvyšuje citlivost na infekce. Nedostatek globulinu, který váže cholekalciferol, vede ke „změně metabolismu vitaminu D3 se sníženou střevní absorpcí vápníku a sekundární hyperparatyreóze.

Terapie

Volba terapie zjevně závisí na onemocnění, jehož důsledkem a projevem je nefrotický syndrom.

Léčba obecně zahrnuje podávání diuretik, případně spojených s infuzí lidského albuminu; tento přístup je zaměřen na snížení edému. Mezi léky užitečné v boji proti proteinurii patří inhibitory ACE, zvláště indikované v případě nefrotického syndromu spojeného s hypertenzí Jakékoli změny v metabolismu lipidů lze napravit užíváním léků snižujících hladinu lipidů, jako jsou statiny. Zvýšené riziko trombózy lze napravit použitím antikoagulačních léků. Pokud je nefrotický syndrom výrazem zánětlivých onemocnění nebo autoimunitní etiologie, může mít pacient prospěch z imunosupresiv (cyklosporin) a steroidních protizánětlivých léků (kortikosteridů).

To je spojeno s odpočinkem na lůžku, globálním omezením příjmu tekutin, příjmem diety s nízkým obsahem sodíku a nízkým obsahem tuku a zdržením se užívání léků, které mohou zhoršit poškození ledvin spojené s nefrotickým syndromem (kontrastní látky, antibiotika a NSAID, jako např. ibuprofen, naproxen a celecoxib).