Všeobecnost
Myasthenia gravis je chronické onemocnění charakterizované únavou a slabostí některých svalů. Jedná se o autoimunitní onemocnění, při kterém je narušen normální přenos kontraktilních signálů vysílaných z nervu do svalu.
V patogenezi některé autoprotilátky blokují postsynaptické receptory v neuromuskulárním spojení a inhibují excitační účinky acetylcholinu (neurotransmiter). Snížením účinnosti signálu má pacient slabost, zvláště když se pokouší opakovaně použít stejný sval. Počáteční příznaky onemocnění zahrnují pokles očních víček (ptóza), diplopie, potíže s mluvením (dysartrie) a polykání (dysfagie). Časem myasthenia gravis postihuje další svalové partie; zapojení hrudních svalů má závažné důsledky na mechaniku dýchání a v některých případech se pacienti musí uchýlit k umělému dýchání. Tento stav je extrémně oslabující a někdy dokonce smrtelný. Současná léčba myasthenia gravis je zaměřena na otupení reakce imunitního systému snížením hladin autoprotilátek v krvi. Léčba může zahrnovat inhibitory acetylcholinesterázy nebo imunosupresiva a ve vybraných případech tymektomii (chirurgické odstranění brzlíku).
Stručně řečeno: jak dochází k nervosvalovému přenosu
Ve zdravém nervosvalovém spojení produkují nervové signály uvolňování acetylcholinu (Ach). Tento neurotransmiter se váže na receptory (AChR) svalových buněk (na koncové destičce), což způsobuje příliv sodíkových iontů, které nepřímo způsobují svalovou kontrakci.
Příčiny
Komunikace mezi nervy a svaly Myasthenia gravis je autoimunitní onemocnění. To znamená, že se vyvíjí v důsledku „selektivní hyperaktivity imunitního systému, kdy pacienti produkují abnormální protilátky (Ab), protože jsou namířeni proti konkrétnímu cíli v jejich těle.
Abs se normálně vytvářejí v imunitní odpovědi proti cizím agens, jako jsou bakterie nebo viry. U myasthenia gravis však imunitní systém mylně napadá normální složky tělesných tkání. Konkrétně se produkují autoprotilátky specifické pro receptory těla. Acetylcholin (AChR ), které se k nim vážou a deaktivují je. Konečným výsledkem je pokles počtu volných receptorů exprimovaných na povrchu svalových buněk. Ztráta těchto povrchových receptorů činí sval méně citlivým na stimulaci neuronů. V důsledku toho „zvýšení hladin autoprotilátek snižuje účinnost neuromuskulárního spojení, takže pacienti s myasthenia gravis vykazují progresivní oslabení svalového tonusu.“ Silná fyzická aktivita vyžaduje zvýšení chemických zpráv (s menším počtem dostupných receptorových míst nejsou motorické neurony schopny aby se dosáhlo potenciálního prahu pro vedení signálu.) To pomáhá vysvětlit, proč mají lidé s myasthenia gravis zhoršující se příznaky po fyzické námaze a cítí se lépe po odpočinku.příčina této abnormální imunitní odpovědi není dosud zcela objasněna.
Tymián. U některých lidí s myasthenia gravis se zdá, že je zapojen brzlík, žláza umístěná na hrudi za hrudní kostí, která hraje důležitou roli ve vývoji imunitního systému v raném dětství (produkuje hormony nezbytné pro vývoj a údržbu normální imunitní obrany). Od puberty začíná involuce žlázy a kdysi funkčně aktivní buňky brzlíku jsou nahrazeny vazivovou tkání.
Někteří dospělí pacienti s myasthenia gravis mají abnormální zvětšení brzlíku nebo thymomu (nádor brzlíku). Vztah mezi brzlíkem a myasthenia gravis není dosud zcela objasněn, ale tato žláza je jasně spojena s produkcí protilátek namířených proti receptoru acetylcholinu.
Další úvahy. Nemoc je třeba odlišit od vrozeného myastenického syndromu, který může mít podobné příznaky, ale nereaguje na imunosupresivní léčbu.
Příznaky a symptomy
Další informace: Příznaky Myasthenia gravis
Charakteristickým znakem myasthenia gravis je únava dobrovolných svalů, která se zhoršuje opakovaným nebo trvalým používáním. Během období činnosti svaly postupně slábnou, zatímco po období klidu se zlepšují (příznaky mohou být přerušované).
Zvláště náchylné jsou svaly, které ovládají pohyb očí a očních víček, mimiku, žvýkání a polykání.
Nástup onemocnění může být náhlý a často jsou příznaky přerušované. Stupeň svalové slabosti se mezi pacienty velmi liší. Někdy se může projevit lokalizovanou formou, například omezenou na oční svaly (oční myastenie); u jiných případy, se mohou projevit jako závažné a generalizované příznaky, postihující mnoho svalových skupin, včetně těch, které ovládají dýchání a pohyby krku a končetin.
Příznaky myasthenia gravis, které se liší typem a závažností, mohou zahrnovat:
- Ptóza (svěšení víček): může být asymetrická nebo může postihnout obě oči;
- Dvojité vidění (diplopie): někdy se vyskytuje pouze při pohledu v určitém směru;
- Rozmazané vidění: může být přerušované.
- Nestabilní a kymácející se chůze;
- Slabost paží, rukou, prstů, nohou a krku
- Problémy se žvýkáním a potíže s polykáním (dysfagie) v důsledku zapojení hltanových svalů;
- Změna výrazů obličeje v důsledku zapojení obličejových svalů;
- Dušnost
- Dysartrie (porucha řeči, často se stává nosní).
Oční myastenie
Obecné příznaky
Bolest není obvykle charakteristickým příznakem myasthenia gravis, ale pokud jsou postiženy krční svaly, mohou pacienti pociťovat bolesti zad kvůli snaze udržet hlavu vyvýšenou.
Myastenická krize
Myastenická krize nastává, když jsou zapojeny svaly horního hrudníku; to představuje „lékařskou pohotovost, která vyžaduje hospitalizaci a okamžité lékařské ošetření“. Těžká myasthenia gravis může způsobit paralýzu dýchání, která vyžaduje asistovanou ventilaci. Mezi spouštěče myastenické krize patří fyzický nebo emoční stres, těhotenství, infekce, horečka a nežádoucí reakce na léky.
Jak nemoc postupuje
Průběh myasthenia gravis je v průběhu času velmi variabilní a může potenciálně postihnout všechny svaly těla. V mnoha případech však nemoc NEPROVÁDÍ do svého konečného stádia. Například u některých pacientů se vyskytují pouze problémy s očima. Období zvýraznění symptomů se střídá s remisemi. Myasthenia gravis se může příležitostně spontánně vyřešit, ale ve většině případů jde o celoživotní stav. S moderní léčbou však lze symptomy dobře kontrolovat.
Související podmínky
Myasthenia gravis je spojena s několika nemocemi, včetně:
- Poruchy štítné žlázy, včetně Hashimotovy tyreoiditidy a Gravesovy choroby
- Diabetes mellitus 1. typu;
- Revmatoidní artritida;
- Systémový lupus erythematodes;
- Demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (např. Roztroušená skleróza).
Diagnóza
Diagnostika myasthenia gravis může být složitá, protože příznaky lze obtížně odlišit od jiných neurologických poruch.Důkladné fyzické vyšetření může odhalit snadnou únavu, slabost se zlepšuje po odpočinku a zhoršuje se při opakování zátěžového testu.
Myasthenia gravis je diagnostikována pomocí řady testů, včetně:
- Krevní test. Krevní testy pomáhají identifikovat specifické protilátky (Ab), včetně:
- Abanti-receptor acetylcholinu;
- Ab proti svalově specifické receptorové kináze (MuSK je tyrosinkináza specifická pro svaly, přítomná u některých pacientů bez protilátek proti AChR);
- Ab namířeno proti kalciovým kanálům (k vyloučení myastheniformního syndromu Lamberta Eatona).
U většiny lidí s touto nemocí stačí k potvrzení diagnózy identifikace těchto specifických autoprotilátek, ale může být nutné další vyšetření.
- Elektromyografie (EMG). Lékař zavede velmi jemnou jehlu do svalu, aby změřil elektrickou reakci na nervovou stimulaci. V případě myasthenia gravis je reakce na opakovanou stimulaci atypická.
- Test edrofonia Injekce chloridu edrofonia (Tensilon) blokuje enzym, který štěpí acetylcholin na neuromuskulárním spojení. U pacientů s myasthenia gravis může lék způsobit náhlé a dočasné zlepšení symptomů.
- Diagnostika obrázků. Rentgen hrudníku se běžně provádí k vyloučení dalších stavů, jako je Lambert-Eatonův syndrom, často spojený s malobuněčným karcinomem plic. Počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí jsou nejlepší způsoby, jak identifikovat thymom (nádor brzlíku).
Léčba
Neexistuje žádný specifický lék na myasthenia gravis, ale řada léčebných postupů může pomoci účinně zvládat příznaky.
Některé z možností léčby zahrnují:
- Změny životního stylu: přiměřený odpočinek a minimalizace fyzické námahy.
- Inhibitory cholinesterázy: Léčbou myasthenia gravis je podávání inhibitoru cholinesterázy (enzym, který degraduje acetylcholin). Pyridostigmin zejména zasahuje zvýšením schopnosti acetylcholinu soutěžit s autoprotilátkami o receptory přítomné v koncových motorických deskách neuromuskulárních křižovatky. Droga může dočasně zlepšit svalovou sílu. Účinek obvykle odezní do 3–4 hodin, takže budete muset tablety užívat v pravidelných intervalech po celý den. Možné vedlejší účinky léčby zahrnují alergie, lékové interakce a příznaky předávkování, jako je průjem, nevolnost a zvracení. Někdy některé léky jsou předepsány, aby pomohly snížit vedlejší účinky.
- Kortikosteroidy: Tyto léky působí potlačením aktivity imunitního systému a snížením produkce protilátek proti acetylcholinovému receptoru. Existuje podezření, že kortikosteroidy stimulují syntézu vyššího počtu AChR ve svalových buňkách. Navzdory dobrým výsledkům mohou kortikosteroidy způsobovat více vedlejších účinků než jiné typy terapie.
- Imunosupresiva: Léky jako azathioprin, methotrexát a cyklosporin inhibují produkci autoprotilátek. To pomáhá snížit příznaky myasthenia gravis. Imunosupresiva mohou způsobit několik vedlejších účinků.
- Výměna plazmy - postup snižuje množství autoprotilátek cirkulujících v těle. Během plazmaferézy je plazma oddělena od krve a očištěna od Abanti-acetylcholinových receptorů. Krev je poté znovu infundována pacientovi. Příznaky by se měly zlepšit do dvou dnů, ale účinky trvají jen několik týdnů (imunitní systém pokračuje vytváření autoprotilátek).
- Intravenózní imunoglobuliny: Krátkodobá strategie řízení zahrnující intravenózní podání imunoglobulinů (purifikované protilátky získané z plazmy dárců krve). Tato léčba je velmi drahá, ale může být užitečná během myastenické krize, která zhoršuje schopnost dýchat nebo polykat.
- Chirurgický přístup (tymektomie): Po chirurgickém odstranění brzlíku může pacient hlásit určité zlepšení symptomů. Není jasné, jak tymektomie indukuje remisi myasthenia gravis, ale výzkum ukazuje, že hladina protilátek proti receptoru acetylcholinu je po operaci snížena. Chirurgické odstranění brzlíku není vhodný postup pro všechny pacienty.
Další informace: Léky k léčbě myasthenia gravis "
Prognóza
Prognóza myasthenia gravis se výrazně zlepšila zavedením imunosupresivní terapie. Dostupnost těchto a dalších léčebných postupů výrazně snížila úmrtnost, což umožňuje pacientům žít v téměř normálních podmínkách. Lidé s myasthenia gravis však často musí tento postup dodržovat. léčebný režim na dobu neurčitou, protože symptomy se obecně obvykle opakují po přerušení léčby.
