Mitrální nedostatečnost

Všeobecnost

Mitrální regurgitace (nebo mitrální regurgitace) je neúplné uzavření levého atrioventrikulárního otvoru, kde sídlí mitrální (nebo mitrální) chlopeň; k tomu dochází během fáze systoly komor, to znamená v okamžiku kontrakce srdečních komor; za podobných podmínek, při nálezu otvoru ne zcela uzavřeného v důsledku chlopňové inkontinence, se krev částečně vrací, přechází z levé komory do levé síně: jedná se o takzvanou mitrální regurgitaci.

Příčin mitrální regurgitace je mnoho a mohou způsobit léze v jedné nebo více složkách mitrální chlopně. Příznaky, i když méně evidentní, jsou velmi podobné symptomům mitrální stenózy: dušnost, fibrilace síní a slabost, abychom jmenovali alespoň některé.

K diagnostice mitrální insuficience se používají různé instrumentální metody: elektrokardiografie, echokardiografie, radiografie hrudníku a srdeční katetrizace mají při posuzování rozsahu srdečních chorob různé výhody. Léčba závisí na závažnosti mitrální regurgitace: pokud je situace kritická, je nutná operace.

Co je mitrální nedostatečnost

Patologická anatomie a patofyziologie

Mitrální regurgitace, nazývaná také mitrální regurgitace, spočívá v neúplném uzavření levého atrioventrikulárního otvoru, kterému předsedá mitrální (nebo mitrální) chlopeň.

Za normálních podmínek, během systoly komor (když se komora stáhne), mitrální chlopeň hermeticky uzavírá průchod mezi síní a komorou; v důsledku toho průtok krve nabere pouze jeden směr, směrem k aortě.

V přítomnosti mitrální insuficience dochází k patologické události právě během fáze komorové systoly: když se komora stáhne, část krve, místo aby vstoupila do aorty, se vrací zpět a jde nahoru do levé síně výše. Z tohoto důvodu je mitrální regurgitace se také nazývá mitrální regurgitace.

Před zkoumáním toho, jak mitrální chlopně vypadá a jak funguje v případech mitrální insuficience (analýza její patologické anatomie a patofyziologie) je užitečné zmínit některé základní charakteristiky chlopně:

• Ventilový prstenec. Obvodová struktura pojivové tkáně, která ohraničuje ústí chlopně.
• Otvor ventilu má průměr 30 mm a plochu 4 cm2.
• Dvě klapky, přední a zadní. Z tohoto důvodu je mitrální chlopně údajně dvouspidální. Obě klapky vstupují do ventilového prstence a směřují do komorové dutiny.Přední klapka směřuje k aortálnímu otvoru; zadní klapka naopak směřuje ke stěně levé komory. Chlopně jsou složeny z pojivové tkáně, bohaté na elastická vlákna a kolagen. Aby se usnadnilo uzavření otvoru, mají okraje chlopní zvláštní anatomické struktury, nazývané komisury. Na klapkách nejsou žádné přímé ovládací prvky nervového nebo svalového typu. Stejně tak nedochází k vaskularizaci.
• Papilární svaly. Jsou dva a jsou to prodloužení komorových svalů. Jsou dodávány koronárními tepnami a dodávají šlachovým šňůrám stabilitu.

• 

  Šňůry šlach. Slouží ke spojení chlopní chlopně s papilárními svaly. Vzhledem k tomu, že tyče deštníku brání jeho otáčení ven v silném větru, šňůrové šňůry zabraňují tomu, aby byl ventil tlačen do síně během ventrikulární systoly.

Za přítomnosti „mitrální insuficience se na základě vyvolávající příčiny vytvoří léze na jedné nebo více z těchto složek chlopně. Na základě účinků vyvolaných každou příčinou se rozlišují dva typy mitrální insuficience, každá z toho skupiny různých fyziopatologických chování. Máme proto:

• Akutní mitrální insuficience.
• Chronická mitrální insuficience.

Rozdíl mezi akutní a chronickou formou závisí především na rychlosti, s jakou je vytvořena samotná srdeční choroba. Předtím, než se ponoříme do tohoto bodu, je však nutné objasnit některé patofyziologické aspekty společné pro obě formy.
V případě mitrální insuficience ovlivňuje patologickou adaptaci průtoku krve jak levá síň, tak levá komora. Za normálních podmínek, během komorové systoly, hermetický uzávěr mitrálního zajišťuje jednosměrný průtok krve směrem k aortě. V přítomnosti „mitrální insuficience však levá komora pumpuje krev ve dvou směrech: aorta (správný směr) a levá síň (špatný směr v důsledku„ chlopňové inkontinence). Proto se množství krve, které se dostane do tkání, sníží a jeho průtok se mění podle velikosti otvoru: čím méně účinný je mitrální uzávěr, tím větší množství krve se vrací do síně (regurgitovaná frakce) a čím nižší Srdeční výdej. Levá síň se také odpovídajícím způsobem rozšiřuje, aby pojala větší množství krve.
Během diastoly, tj. Ve fázi relaxace komor a síní, se regurgitovaná krev (v síni) vrací do komory, protože se v této fázi otevírá mitrální chlopeň.
Tento poslední abnormální pohyb krve a předchozí regurgitace mají vliv na atrioventrikulární tlakový gradient. Gradientem rozumíme variaci, v tomto případě tlaku. Ve skutečnosti, v přítomnosti mitrální stenózy, tlakový vztah, existující mezi dvěma kompartmenty Změny od normálu Změny tlaku jsou způsobeny množstvím krve, která se vrátila zpět do krve, která se nejprve zastaví v síni a poté v komoře a přidá se k tlaku přicházejícímu z normálního oběhu. To se děje ve špatnou dobu a vše má za následek zvýšení komorového tlaku. V tomto případě mluvíme o dekompenzaci levé komory.

Pokud příčina mitrální insuficience pomalu určuje právě popsaný scénář, levá komora se dokáže přizpůsobit změnám (chronická forma): stane se hypertrofickou, a to takovým způsobem, aby udržela nárůst tlaku v ní pod kontrolou. Hypertrofická komora stěny v okamžiku smrštění vyvažují značné napětí způsobené vysokým tlakem a regurgitovaná kvóta zůstává stabilní. Tato situace však vede k pomalému zhoršování komorových stěn, což má za následek snížení srdečního výdeje.
Pokud naopak příčina mitrální insuficience rychle rozvíjí výše popsané patofyziologické mechanismy, levá komora nemá dostatek času na přizpůsobení se změně a nestává se hypertrofickou (akutní forma). Stěny komory proto nejsou schopné odolat napětí způsobenému vysokým tlakem a rozsah regurgitace krve se postupně zvyšuje. To způsobuje neustálé zvyšování tlaku uvnitř levé síně, což má vliv na cévy a oblasti umístěné proti proudu, plicní žíly a plíce s možným rozvojem edému.

Příčiny

Příčin mitrální regurgitace je mnoho. Každý z nich způsobuje léze jednoho nebo více strukturálních prvků, které tvoří mitrální chlopeň; někdy se může stát, že když se sečtou dvě různé příčiny, dojde k poškození jedné součásti chlopně.

V případě akutní mitrální regurgitace:

Změny mitrálního prstence
Změny letáků ventilů
Přetržení šlachových šňůr
Změny papilárních svalů

Infekční endokarditida; trauma; akutní revmatické onemocnění; idiopatické; degenerace myxomatózy (kolagenopatie); ischemická choroba srdeční; nesprávná funkce ventilové protézy.

V případě chronické mitrální insuficience:

Změny mitrálního prstence
Změny letáků ventilů
Přetržení šlachových šňůr
Změny papilárních svalů

Zánětlivé; revmatická srdeční choroba; kalcifikace; degenerace myxomatózy (kolagenopatie); infekční endokarditida; ischemie srdce; Marfanův syndrom (vrozený); ventilová trhlina (vrozená); prolaps mitrální chlopně (vrozený); připojit.

Tyto dvě formy mitrální regurgitace proto sdílejí pouze několik příčin.

Příznaky a příznaky

Hlavní symptomatologie mitrální insuficience, i když je méně zřejmá, má mnoho podobností s tím, který charakterizuje mitrální stenózu.

• Dušnost z námahy.
• Tep (palpitace).
• Respirační infekce.
• Astenie.
• Bolest na hrudi v důsledku anginy pectoris.
• Plicní otok.

Cvičení dušnost je obtížné dýchání. V konkrétním případě to vyplývá ze sníženého srdečního výdeje levé komory v důsledku množství krve regurgitované do síně. Reakce těla proto spočívá ve zvýšení počtu respiračních výkonů, aby se vyvážila snížená nabídka kyslík v důsledku nedostatečného objemu hodu.

Plicní edém je typickým příznakem akutní mitrální insuficience. Rychlý nástup srdečních chorob neumožňuje komoře omezit účinky vyvolané zvýšením komorového tlaku. Na rozdíl od toho, co se děje u forem chronické nedostatečnosti, levá komora ve skutečnosti nemá čas na hypertrofii. V důsledku toho nadmořská výška regurgitované krve se postupně zvyšuje, což má za následek zvýšení tlaku, a to nejen v levé síni, ale také v cévách a okresech umístěných proti proudu, tj. v plicních žilách a plicích. Zvýšený plicní tlak (plicní hypertenze) způsobuje stlačení dýchacího traktu a v nejzávažnějších případech únik tekutin z cév do plicních sklípků.Tato poslední podmínka je předehrou k plicnímu edému: za těchto podmínek výměna kyslíku - oxid uhličitý mezi alveoly a krví je ohrožen.

Tep, také známý jako palpitace, je nejčastějším symptomem mitrální regurgitace. Spočívá ve zvýšení intenzity a frekvence srdečního tepu. V tomto konkrétním případě může srdeční tep vyplývat z fibrilace síní
Fibrilace síní je „srdeční arytmie, to znamená“ změna normálního srdečního rytmu. Je to způsobeno poruchou nervového impulsu pocházejícího ze sinoatriálního uzlu.Výsledkem jsou fragmentární a hemodynamicky neúčinné síňové kontrakce (tj. Co se týká průtoku krve).

V případě mitrální regurgitace regurgitace krve v síni mění objem krve vtlačené do aorty komorovou kontrakcí. S ohledem na to již nejsou požadavky na kyslík v těle splněny. Tváří v tvář této situaci jedinec postižený fibrilací síní zvyšuje dýchání, bušení srdce, nepravidelnosti pulsu a v některých případech mdloby kvůli nedostatku vzduchu. Obraz se může dále degenerovat: neustále rostoucí regurgitace a akumulace krve v cévních systémech před levou síní, pokud je spojena se zhoršenou koagulací, vedou k tvorbě trombu (pevné, nepohyblivé hmoty složené z krevních destiček) uvnitř nádob. Krevní sraženiny se mohou rozpadat a uvolňovat částice, nazývané embolie, které se při průchodu cévním systémem mohou dostat do mozku nebo srdce. V těchto místech se stávají překážkou normálního oběhu a okysličení mozkových nebo srdečních tkání, což způsobuje takzvanou ischemickou mrtvici (mozkovou nebo srdeční). V případě srdce se také označuje jako infarkt.
Na rozdíl od toho, co se děje u mitrální stenózy, jsou embolie způsobené mitrální insuficiencí vzácnější.

Respirační nebo hrudní infekce jsou důsledkem plicního edému.

Bolest na hrudi v důsledku anginy pectoris je vzácná událost. Angina pectoris je způsobena hypertrofií levé komory, tj. Levé komory. Hypertrofický myokard ve skutečnosti potřebuje více kyslíku, ale tato poptávka není dostatečně podporována koronárním implantátem. Není to tedy důsledek obstrukce koronárních cév, ale nerovnováhy mezi spotřebou a dodávkou kyslíku do tkáně ...

Charakteristickým klinickým znakem „mitrální insuficience je systolický šelest. Vychází z regurgitace krve prostřednictvím pootevřeného ventilu během komorové systolické kontrakce.

Diagnóza

Mitrální regurgitaci lze detekovat pomocí následujících diagnostických testů:

• Stetoskopie.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografie.
• Rentgen hrudníku.
• Srdeční katetrizace.

Stetoskopie. Detekce systolického šelestu je nejužitečnějším vodítkem k diagnostice nedostatečnosti mitrální chlopně. Šelest se vytváří, když regurgitace krve prochází z levé komory do levé síně. Je to cítit v systolické fázi, protože v tomto okamžiku není mitrální chlopeň uzavřena tak, jak by měla. Silný šelest svědčí o „mírné insuficienci, ale ne nutně silné. Slabý šelest je ve skutečnosti vnímán jak u jedinců s lehkou mitrální insuficiencí, tak u subjektů s těžkou (tj. Těžkou) insuficiencí. Druhá situace je důsledkem progresivní degenerace levé komory. Detekční zóna je v 5. mezižeberním prostoru, tedy v té, která se shoduje s polohou mitrální chlopně.
EKG. Na základě měření elektrické aktivity srdce s mitrální insuficiencí ukazuje EKG:

• Hypertrofie levé komory.
• Přetížení levé síně.
• Fibrilace síní.
• Srdeční ischémie.

Diagnostika pomocí EKG poskytuje představu o stupni závažnosti mitrální insuficience: pokud je výsledek srovnatelný se zdravým jedincem, znamená to, že se nejedná o závažnou formu; naopak vyšetření ukazuje výše uvedené nesrovnalosti.

Echokardiografie. Pomocí ultrazvukové emise tento diagnostický nástroj neinvazivním způsobem ukazuje základní prvky srdce: síně, komory, chlopně a okolní struktury. Z echokardiografie lékař dokáže zjistit:

• Abnormální chování klapek v důsledku poranění šňůr šlach chlopně.
• Anomálie levé komory, během fází systoly a diastoly.
• Zvýšení velikosti levé síně (dilatované síně).
• Maximální průtok a turbulentní systolický průtok regurgitace za použití kontinuálních a pulzních dopplerovských technik. Z prvního měření lze získat tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou; od druhého rozsah regurgitace.

Rentgen hrudníku. Je to užitečné pro pozorování situace v plicích a ověření, zda je nebo není edém. Kromě toho vám umožňuje vidět typické patologické změny:

• Levá síň dilatovaná regurgitací krve.
• Hypertrofická levá komora.
• Kalcifikace chlopně nebo prstence určená konkrétními příčinami.

Srdeční katetrizace. Jedná se o invazivní hemodynamickou techniku. Do cévního systému se zavede katétr a přivede se do srdce. Uvnitř vaskulární a srdeční dutiny působí jako vyšetřovací sonda. Účelem tohoto vyšetření je následující:

• Potvrďte klinickou diagnózu.
• Abychom kvantitativně vyhodnotili hemodynamické změny, tj. Průtok krve v srdečních cévách a dutinách. Zkoumá se zejména stav plic.
• S jistotou definujte, zda lze operaci provést.
• Vyhodnoťte možnou přítomnost dalších dysfunkcí chlopní.

Terapie

Terapeutický přístup se liší podle závažnosti mitrální regurgitace. Mírné, asymptomatické formy vyžadují preventivní opatření, aby se zabránilo bakteriálním infekcím, jako je endokarditida, která postihuje srdeční dutiny.
První výskyt symptomů a středně těžkých / těžkých forem vyžaduje větší pozornost prostřednictvím lékové terapie a případně chirurgického zákroku.
Nejčastěji používanými léky v symptomatických případech mitrální insuficience jsou:

• ACE inhibitory. Jsou to inhibitory enzymatického systému, který přeměňuje angiotensin. Jsou to hypotenzní léky, které snižují zvýšený tlak v levé atrioventrikulární dutině a cévních systémech, které se nacházejí proti proudu.
• Diuretika. Jsou také hypotenzní.
• Vazodilatátory. Příklad: nitroprusid.
• Digitální. Používá se k fibrilaci síní.

Chirurgie se stává nezbytnou v některých kritických situacích: když má pacient těžkou formu chronické mitrální insuficience, nebo když je postižen akutní formou.
Existují dvě možné chirurgické operace:

• Výměna ventilu za protézu. Je to nejpoužívanější intervence u chlopní těchto jedinců, ne mladých, s vážnými anatomickými anomáliemi. Provede se torakotomie a pacient se umístí do mimotělního oběhu (CEC). Mimotělní oběh je realizován prostřednictvím biomedicínského zařízení, které spočívá ve vytvoření kardio-plicní dráha nahrazující přirozenou. Tímto způsobem je pacientovi zaručen umělý a dočasný krevní oběh, který umožňuje chirurgům přerušit tok krve v srdci a přesměrovat ji na jinou stejně účinnou cestu; současně umožňuje volný pohyb na ventilovém zařízení. Protézy mohou být mechanické nebo biologické. Mechanické protézy současně vyžadují antikoagulační medikamentózní léčbu. Biologické implantáty vydrží 10–15 let.
• Oprava mitrální chlopně. Jedná se o přístup indikovaný pro mitrální insuficience v důsledku modifikací ventilových struktur: prsten, hrbolky, šlachy a papilární svaly. Chirurg působí odlišně podle toho, kde chlopenní léze sídlí. Pacienti jsou opět umístěni do mimotělního oběhu. Je to výhodná technika, protože protézy mají nevýhody: jak jsme viděli, biologické je třeba vyměnit asi po 10–15 letech, zatímco mechanické vyžadují souběžné podávání antikoagulancií souběžně. Je to metoda, která není vhodná pro revmatické formy mitrální insuficience: ty jsou však vzácné.