Respirační selhání: léčba a prevence

1) Interní oddělení, klinika Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Division of Internal Medicine, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

«Respirační insuficience: příčiny vzniku

Léčba

V současné době - ​​navzdory terapeutickým zdrojům (dlouhodobá kyslíková terapie, domácí ventilace), které by mohly, pokud jsou zavedeny včas, kontrolovat a / nebo oddálit vývoj chronické respirační insuficience - neexistuje na území státu integrovaný intervenční program zaměřený na zajištění řádného řízení různých úrovní závažnosti onemocnění.
Pomocnými prostředky, které jsou používány k léčbě tohoto vysoce invalidního morbidního stavu, jsou:

• Patogenetická terapie ve vztahu k různým patofyziologickým substrátům;
• Dlouhodobá kyslíková terapie (OLT);
• Domácí mechanická ventilace u chronicky kriticky nemocných pacientů s klinickou stabilitou (VMD);
• Prevence vzplanutí IRC;
• Léčba biohumorální nerovnováhy spojené se stavem CRI;
• Léčba kardiovaskulárních komplikací daná stavem CRI a zejména plicní hypertenzí.

Patogenetická terapie CRF (chronická respirační insuficience) je reprezentována řadou farmakologických opatření zaměřených na zlepšení charakteristických poruch pacienta s CRF, jako je dušnost, bronchospasmus, hypersekrece a kašel. Tuto formu terapie lze definovat jako patogenetický typ, protože zasahuje do různých patofyziologických substrátů CRI, jako je například ventiloperfuzní nerovnováha způsobená chronickou broncho-obstrukcí (prostřednictvím bronchodilatancií, antibiotik atd.) Nebo poškození alveolární-kapilární difúze (například s protizánětlivými látkami).

Dlouhodobá kyslíková terapie (OLT) znamená nepřetržité podávání kyslíku po většinu denních hodin za účelem zvýšení alveolárního tlaku O2 za účelem získání hodnot saturace oxyhemoglobinu blízkých normálu (> 90%) ; účelem dlouhodobé kyslíkové terapie je tedy zasáhnout při poškození tkáně hypoxií a snažit se zabránit patofyziologickým změnám vyvolaným stavem chronického nedostatku kyslíku. Obecně je dlouhodobá kyslíková terapie naprogramována lékařem, aby byly zajištěny hodnoty paO2 alespoň 65 mmHg nebo saturace oxyhemoglobinu> 90%.

Domácí mechanická ventilace (VMD) zvyšuje přežití pacientů s neuromuskulárními nebo hrudními chorobami, přičemž její použití u pacientů s CHOPN je účinné pouze ve vybraných případech.

Potřeba nastavit program farmakologické prevence pro události, které způsobují exacerbaci - jako jsou infekce nebo epizody akutního plicního vaskulárního kompromisu (například z plicního tromboembolismu) - je dáno skutečností, že pro pacienta představují „důležitou příčinu smrti“ s chronickou respirační insuficiencí a v každém případě ovlivňují přirozenou historii onemocnění, protože jsou zodpovědné za rychlé zhoršení respirační funkce, která vyčerpává funkční rezervu pacienta.

Regulace kalorického příjmu a složení stravy může pomoci zlepšit účinnost dýchacích svalů. V tomto smyslu byly použity výživové podpory založené na nadbytku lipidů na sacharidech a bílkovinách v malých jídlech během dne (Pulmocare, Ensure). Klinický obraz CRI je ve skutečnosti také charakterizován důležitými biohumorálními změnami, představovanými zejména malnutričními jevy a změnami hydro-elektrolytické rovnováhy a acidobazické rovnováhy. Malnutrice, spočívající v poklesu o více než 10% s ohledem na ideální hmotnost a / nebo nedostatek jaterních proteinů, jako je albumin a prealbumin, jsou přítomny u 25-50% pacientů s chronickou respirační insuficiencí; tyto aspekty jsou interpretovány jako důsledek sekundárního hypermetabolismu k vyšším požadavkům nezbytným pro uspokojení respirační práce. Je třeba také zdůraznit, že dosažení ideální stravy je u pacienta s CRI obtížné; ve skutečnosti může mít nárůst kalorií účinek zvýšení produkce CO2, když se zvyšuje lipogeneze nebo se používají přebytečné cukry nebo bílkoviny.

Léčba plicních kardiovaskulárních změn během CRI je založena na různých modalitách:

→ Nejúčinnějším opatřením ke snížení plicní hypertenze je dlouhodobá domácí kyslíková terapie; ve skutečnosti nepřetržité podávání po dobu 24 hodin chrání zejména v noci, kdy mohou být velmi časté epizody desaturace oxyhemoglobinu schopné způsobit jevy plicní vazokonstrikce.

→ Plicní vazodilatátory, v současné době málo používané, mohou být indikovány u těžkých forem IP. Do této kategorie patří Ca-antagonisté, ACE-inhibitory, alfa-blokátory; vzhledem k možné interferenci se systémovou hemodynamikou (hypotenze) a výměnou plynů (zhoršení poměru ventilace a perfúze v důsledku nevhodné vazodilatace ve špatně větraných prostorách) by však tato léčiva měla být používána s opatrností. zejména použití diuretik, která jsou používá se hlavně ve fázi exacerbace a u pacientů s post-bronchitickým emfyzémem (modrý nadýmák), u nichž jsou zvláště patrné známky zapojení pravé komory a periferní stagnace.

Postupy, které je třeba provést naléhavě:

- žilní přístup
- sledování EKG
- pulzní oxymetrie
- Monitorování PA
- podávání kyslíku
- rozbor krevních plynů, pokud možno v okolním vzduchu
- rutinní odběr krve u dyspnoických pacientů.
- 12vodičové EKG
- rychlé fyzické vyšetření s klinickou anamnézou a lékovou anamnézou

Prevence

Primární prevence (rozpoznávání a odstraňování příčin onemocnění) je realizována především zrušením kouření, které je samo o sobě zodpovědné za zhruba 70% úmrtí na chronické respirační selhání.V současné době je odvykání kouření založeno na artikulovaném programu, který zahrnuje techniky behaviorální výchovy, jednotlivé nebo skupinové, a - v případě selhání - použití farmakologických pomůcek jako substituční terapie s použitím systémového, transdermálního nebo aerosolového nikotinu nebo, pokud neexistují kontraindikace, klonidinu. V poslední době se také podařilo dosáhnout příznivých výsledků u některých antidepresiv (buspironu). Podobný význam má i screening subjektů se stavy predisponujícími k rozvoji chronického respiračního onemocnění (např. Dědičné nedostatky a1-antitrypsinu, mukoviscidóza, poškození plic související s pracovní aktivitou).

Sekundární prevence (včasná diagnostika onemocnění) se provádí prováděním respiračních funkčních testů na velkém vzorku za účelem identifikace počátečních forem onemocnění na základě údajů získaných ze spirometrického a radiografického vyšetření. A konečně, terciární prevence (implementace opatření, která se snaží zabránit progresi onemocnění) je založena na monitorování a domácí léčbě pacienta, které v současné době představují efektivní způsob kontroly příčin sociální invalidity spojený s CRI.

Korespondence: Dr. Luigi Ferritto

Interní klinika Respirační fyziologická jednotka Klinická „Athéna“ Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)