Stenóza karotidy

Všeobecnost

Stenóza karotidy je onemocnění, které postihuje karotický arteriální systém.

Termín stenóza v tomto případě označuje snížení cévního kalibru, v důsledku čehož je snížen průtok krve za zúžením; následuje stav utrpení orgánů, kterých dosáhne, kvůli nedostatku kyslíku a živin transportovaných krví.

Protože krční tepna zavlažuje mozkové oblasti, obličej a oči, stenóza karotidy způsobuje utrpení těchto anatomických oblastí i mimo ně; ve skutečnosti je také ohrožena funkčnost končetin inervovaných postiženými oblastmi mozku.

Hlavní příčinou stenózy karotidy je ateroskleróza, což je zvláštní forma arteriosklerózy, která postihuje velké cévy.

Co je karotická stenóza. Patologická anatomie

Striktura (z řečtiny στενόω‰(úzký) karotidy je zúžení lumenu karotidové cévy. Než přistoupíme k podrobnému popisu patologie, je užitečné si krátce připomenout „anatomii karotického systému. Tato poslední“ se skládá z:

• Dvě společné krční tepny, pravá a levá.
• Dvě větve pro jednu společnou karotidu: vnitřní a vnější karotidu.
• Vedlejší větve, které vznikají z vnitřních a vnějších karotidů.

Karotický systém svými různými důsledky zásobuje mozkové oblasti a oblasti hlavy odpovídající obličeji a očím. Částečná nebo úplná okluze krční tepny má za následek ischemický jev ovlivňující prokrvené tkáně, protože průtok krve čerpané srdcem je ohrožen. Výsledek okluze karotidy je jasně dramatický, protože neokysličené tkáně podstoupit nekrózu (buněčnou smrt). Po nekróze tkání může následovat mozková mrtvice a v případě závažné stenózy karotidy smrt nemocného jedince.
Ze studií patologické anatomie (tj. Jak vypadá tkáň nebo orgán postižený onemocněním), provedených na karotidech postižených stenózou, vyplynuly následující charakteristiky:

• Okluze jsou častější v levé karotidě, která vzniká přímo z aortálního oblouku, v hrudníku. Důvod je následující. Ateroskleróza přednostně postihuje velké cévy, a v případě levé karotidy spojení přímo s větší plavidlo jej predisponuje k rizikům stenózy, ateromatózního původu, vyšší než pravá karotida; to druhé ve skutečnosti vychází z anonymní tepny, která zase pochází z aortálního oblouku.
• Mozkové léze způsobené ischemií jsou více či méně výrazné podle rozsahu zúžení karotidů. Existuje přímá úměrnost: větší okluze cévy tedy znamená vážnější poškození a postupné zhoršování symptomů.
• Okluze se obvykle vyskytují na úrovni bifurkací a na počátku vedlejších větví karotidů.

Karotidová stenóza je typicky mužská patologie, protože ateroskleróza, hlavní příčina stenózy, postihuje více muže než ženy. Navíc je to patologie, která nikoho nešetří, vzhledem k tomu, že ateroskleróza je stav, který dříve nebo později postihne každého jednotlivce.

Příčiny stenózy karotidy. Patofyziologie

Hlavní příčinou stenózy karotidy je ateroskleróza, což je zvláštní forma arteriosklerózy, která přednostně postihuje arteriální cévy velkého kalibru. Ateroskleróza je charakterizována výskytem střední tuniky arteriální cévy, vyvýšeného plaku s přesnými konturami. Toto zaměření se nazývá aterom. Aterom má fibrolipidovou konzistenci: vláknitá složka je důsledkem proliferace vláknité pojivové tkáně („jizvová“ tkáň); lipidová složka naopak pochází z krevní plazmy a skládá se z krystalů cholesterolu, triglyceridů a tuků kyseliny.
Nástup ateromu je způsoben různými faktory, všechny stejně důležitými. Nejznámější jsou:

• Hypertenze
• Obezita
• Kouř
• Hypercholesterolémie
• Sedavý život
• Cukrovka
• Stárnutí

Aterom, který se vyvíjí na úrovni intimní tuniky cévy, vzniká v důsledku nerovnováhy mezi stěnou cévy a krví cirkulující v lumen tepny. Jinými slovy, faktory, které vyvolávají aterosklerózu, způsobují, že se krevní tok v cévě změní tak, že způsobí lézi ve stěně cévy, tj. V endotelu. Léze vytváří zánětlivou situaci a přitahuje buňky krevní plazmy, jako jsou červené krvinky a bílé krvinky, jejichž zásah generuje první malý plak. Hypertenze například vytváří víření v tepnách. To vysvětluje, proč se ateromy vyvíjejí elektivně tam, kde dochází k rozdvojení karotidy: zde jsou napětí, kterým je plavidlo vystaveno, vyšší. Další příklad nestability ve vztahu mezi vnitřní stěnou karotidy a krví se týká stárnutí, události, která postihuje každého jedince. Snižuje pružnost a kontraktilitu tepen, a tím upravuje jejich průtok krve.
Obraz je navíc obohacen o tvorbu trombu na úrovni ateromu. Trombus je pevná masa krevních buněk. Důsledek je přirozený, protože kde se vytvoří léze, dojde také k vyvolání krevních destiček nebo trombocytů a faktorů, které se zabývají koagulačním procesem.Tito aktéři přispívají ke zvýšení zesílení ateromu.V tomto bodě se lumen arteriální cévy karotidy dále zužuje.
Situaci ještě zhoršuje možnost, že se trombus rozpadne na menší částice, které se ztratí v krevním oběhu. Tyto volné částice, nazývané embolie, se mohou dostat do mozku a urychlit procesy mozkové ischémie a mrtvice.

Další příčiny stenózy karotidy jsou:

• Aneuryzma
• Fibromuskulární dysplazie
• Arteritida
• Zauzlování
• Navíjení

Příznaky a příznaky

Klinickým znakem stenózy karotidy je absence pulzací v postižené cévě. Ověření se provádí palpací a má určitý stupeň nejistoty. Ve skutečnosti může být pulzace přítomna také ve spojení se zúžením karotidy.
Hlavním znakem, který charakterizuje stenózu karotidy, je tzv přechodný ischemický záchvat, také známý jako TIA. Je definován jako přechodný, protože má časový limit: ne více než 24 hodin. K ischemickému záchvatu dochází na mozkové, obličejové a oční úrovni, tedy v oblastech, které nejsou dostatečně zásobeny uzavřenou krční tepnou. Klinické příznaky způsobené TIA se projevují:

• Ztráta kontroly nad končetinami: hemiplegie na straně opačné než u okludované karotidy. To se vysvětluje tím, že - například - pravá hemisféra mozku, zásobovaná pravou karotidou, ovládá končetiny levé strany těla.
• Obtížnost v mluvení: jazyk se někdy stává nesrozumitelným.
• Problémy se zrakem: dvojité nebo rozmazané vidění. Možná slepota, která se zpočátku projevuje černým nebo šedým závojem, který padá před oko. V tomto případě je postižené oko na stejné straně jako okludovaná karotida.
• Nedostatek koordinace při chůzi.
• Paréza obličeje.

Pokud stenóza zahrnuje ischemické poškození větší entity, které trvá až 3 dny, nazývá se to KŮRA, to je reverzibilní ischemické neurologické deficity. Příznaky jsou podobné jako u TIA.
Konečně, pokud je „okluze krční tepny závažná a téměř, pokud vůbec, úplná, je výsledným příznakem“cévní mozková příhodanebo mrtvice. Důsledky jsou zřejmé a již nejsou přechodné: jedinec, kterého se to týká, zcela ztrácí citlivost, schopnost pohybu a různé funkce ovládané oblastmi, které již nejsou okysličovány průtokem krve. Ve většině případů tato situace vede k smrt.

Diagnóza

Počáteční diagnóza stenózy karotidy může být založena na monitorování pulzací krční tepny jednoduchou palpací. Absence pulzace na úrovni jednoho ze dvou karotidů by mohla znamenat, že dojde k okluzi.

Důležitým testem je takzvané karotické znaménko, užitečné k určení nejen přítomnosti stenózy, ale také toho, který ze dvou karotických traktů je uzavřen. Spočívá ve střídavém stlačování jedné ze dvou karotid, přerušení krevního toku, který protéká krční cévou. Pokud je stlačená krční tepna zdravá, po čase v rozmezí 10 až 30 sekund vykazuje pacient známky malátnosti, bledosti a ztráty vědomí. Pokud je stlačená krční tepna již uzavřena, pacient nevykazuje příznaky, protože opačným způsobem, patentem, se kompenzuje nižší přítok v důsledku stenózy do mozkových oblastí.

Instrumentální diagnostické testy se skládají z:

• Dopplerův ultrazvuk
• Digitální angiografie
• Angioscanner
• Angio

Dopplerův ultrazvuk. Jedná se o neinvazivní vyšetření, užitečné pro lékaře k identifikaci polohy ateromatózního plaku a stupně stenózy, tj. O kolik se lumen zúžil. Ve skutečnosti je to metoda, která umožňuje pomocí „ultrazvuku sledovat morfologii stěn cév a identifikovat případné anomálie; pomocí Doppleru je však možné pomocí„ ultrazvukové analýzy vyhodnotit hemodynamickou situaci, to je rychlost toku krve v "karotické oblasti ovlivněné plakem. Tento poslední údaj, tedy to, jak daleko krev cestuje v bodě okluze, odhaluje stupeň stenózy ateromatózního plaku."
Digitální angiografie. Je to nejpřesnější vyšetření a je užitečné pro hodnocení stupně stenózy. Spočívá v injekčním podání jodované kontrastní látky do arteriálního oběhu pomocí katétru. Katetr je veden v oblasti, která má být vyšetřována. V této oblasti je dráha katétru sledována pomocí radiografického vybavení, které ukazuje vnitřní strukturu karotidy.
Počítačová tomografická angiografie nebo CT angiografie. Je založen na skenování karotidové oblasti. Obrázky získané radiografickou instrumentací ukazují trojrozměrnou strukturu karotických vaskulárních dutin. Vyžaduje injekci jodizované kontrastní látky.
Magnetická rezonanční angiografie nebo angiografie. Při vyšetření se používá paramagnetické kontrastní médium, které se injektuje do pacienta a umožňuje vyhodnotit polohu a rozsah změn v lumen karotické cévy.

Terapie

Farmakologická terapie je užitečná ke zlepšení symptomů pacienta nebo k prevenci jejich zhoršení, ale "neopravuje" lézi, jako je aterom, přítomnou na tepnách. Zahrnuje podávání:

• Léky, které ředí krev. Používají se k zabránění vzniku nebo zhoršení trombů přítomných v oblastech postižených ateromy. Zhoršení trombu může, jak již bylo zmíněno, degenerovat do embolie. K ředění krve může být pacientovi podáno:
• Protidestičková činidla. Snižují agregaci krevních destiček a tvorbu hrudek. Jedním z nejpoužívanějších je aspirin.
• Antikoagulancia. Působí na koagulační faktory. Měly by být používány opatrně, před operací nebo pokud pacient trpí jinými chorobami, které vyžadují antikoagulační léčbu.Jedním z nejpoužívanějších je kumadin.
• Léky, které omezují vývoj ateromatózního plaku
• Činidla snižující lipidy. Snižují hladinu cholesterolu a triglyceridů v krvi, tj. Lipidů, které působí při tvorbě plaku.
• Antidiabetika. Jsou indikovány pro diabetiky. Cukrovka je stav, který predisponuje ke karotické stenóze.
• Antihypertenziva. Slouží k normalizaci krevního tlaku. Vířivý krevní tok generovaný hypertenzí podporuje lézi intimy cév a následnou tvorbu ateromatózních plaků.

Chirurgie je na druhé straně jediným terapeutickým přístupem užitečným pro obnovení normálního průtoku krve v okludované krční tepně.
Jsou možné dva typy zásahů:

• Endoarterektomie. Touto operací je odstraněn ateromatózní plak a všechny hrudky a zbytky spojené s tromby a emboli.

  

  Tato technika zahrnuje odstranění intimní tuniky a části střední, ve které je přítomen aterom. Cvičí se v lokální anestézii, pacient proto zůstává při vědomí, přímým řezem podél přední části krku. Vyžaduje chirurg nejprve přerušit průtok krve krční tepnou. V tom okamžiku může lékař nařezat krční tepnu, otevřít ji a odstranit plak. Oblast řezu je jasně identifikována díky diagnostickému přístroji. Jakmile je plak odstraněn, vyloučená vaskulární tkáň je nahrazena umělou tkání nebo žilního původu. V tomto okamžiku je karotická tepna uzavřena.
• Karotická angioplastika a stentování. Operace slouží k „odmítnutí“ ateromatózního plaku a obnovení normální velikosti lumen karotické cévy. Provádí se v lokální anestezii. Cévní chirurg operuje pomocí dvou katetrů: jeden je vybaven kovovou síťovinou (stentem) a druhý Zavedením do arteriálního oběhu a dosažením oblasti postižené ateromem lékař zajistí, aby se pomocí balónku obnovil normální průměr uzavřené krční tepny a pomocí kovu síťovina, zvětšení je zachováno. nafoukne se pouze po zavedení katétru do oblasti plaku. Později bude odstraněn.

Chirurgie je nutná, pokud karotická okluze postihuje více než 70% lumen cévy. Totéž platí v případech, kdy navzdory procentuálnímu zmenšení je symptomatologie předvídatelná v kritických situacích, jako je TIA, RIND nebo mrtvice. Při absenci těchto závažných symptomatických stavů a ​​při procentuálním vyjádření stenózy nižším než 70%není intervence prioritou. Důvodem je extrémní delikátnost chirurgických výkonů zahrnujících krční tepnu. Když má pacient pokročilé stadium stenózy karotidy, rizika spojená s intervencí nepřekračují ta, která by mohla způsobit mozkovou mrtvici.Proto je plak odstraněn.