V rámci moderního funkčního rehabilitačního programu je nutné věnovat zvláštní pozornost počáteční fázi zotavení zátěže na operované končetině. Tato fáze je ve skutečnosti obzvláště choulostivá a může výrazně ovlivnit průběh rehabilitace.
Účelem tohoto článku je analyzovat kritéria a nástroje, které je třeba přijmout k definování správného postupu zátěží v různých situacích, se kterými se každý den setkáváme v tělocvičně s našimi pacienty.
Záměrně jsem se rozhodl neanalyzovat výhody, které nabízí vodní prostředí a hydrokinezoterapie, protože si zaslouží, aby byly pro svou specifičnost a důležitost léčeny odděleně.
KRITÉRIA VÝBĚRU
Kdy, jak a čím se rozhodneme pacienta stimulovat během rehabilitačního procesu, představují otázky, na které není vždy snadné odpovědět.
Nejprve je nutné identifikovat prvky užitečné pro fyzioterapeuta pro správné nastavení terapeutického programu, se zvláštním zřetelem na postup při zotavování zátěže. Pojem „zátěž“ znamená jak „oporu“ končetiny na zemi s následným gravitačním podnětem, tak stresy, které navrhujeme prostřednictvím terapeutických cvičení pro posilování svalů.
Indikace a časy předepsané chirurgem. Vezmeme-li v úvahu indikace uvedené chirurgem, může se to zdát jako „hotový závěr, ale vzhledem k tomu, že komunikace mezi rehabilitačními operátory a ortopedickým chirurgem není vždy snadná, domnívám se, že je zásadní, aby převýchova podporovala přímý kontakt s lékařem, který provedl „chirurgie“. Ve skutečnosti je jediným člověkem, který skutečně může vědět, jaké byly chirurgické postupy a jaké byly použity fixační prostředky, aby bylo možné určit zatížení, kterému může být kloub vystaven v období po intervenci.
Další situace, která může nastat, je ta, ve které jsou časy diktované chirurgem standardizovány patologií a je třeba je přizpůsobit psycho-fyzicko-atletickým podmínkám pacienta. Tyto časy mohou ve skutečnosti procházet významnými odchylkami, spojenými s reakcemi pacienta na navrhované podněty. Také v tomto případě bude nezbytný neustálý kontakt s chirurgem, abychom se dohodli na jakýchkoli změnách týkajících se standardních protokolů nebo toho, co se objevilo během poslední kontrolní návštěvy.
Reakce pacienta na podněty. Každý pacient je jedinec sám o sobě a jeho tkáně budou reagovat různě na různé navrhované podněty. Odborný převýchovný lékař proto musí vzít v úvahu také metabolické aspekty cvičení, ale také životní styl pacienta, motivace a psychologické aspekty, které mohou ovlivnit zotavení po úrazu. Naše zkušenosti s hráči rugby nás například naučily, jak odlišná je schopnost a ochota snášet bolest u určitých kategorií sportovců. Bolest je pro nás fyzioterapeuty cenným průvodcem, ale jsme to my, kdo si musí přečíst reakce pacienta vzhledem k tomu, že podle toho, před kým stojíme, může být tento průvodce více či méně spolehlivý. Ve skutečnosti, z fyziologického hlediska, koleno ovládané například chondroplastikou, vyžaduje stejné doby odpočinku a ochrany bez ohledu na to, zda se jedná o ragbyového hráče nebo klasického tanečníka. V každodenní praxi by však náš přístup u těchto dvou sportovců pravděpodobně nebyl stejný, protože by pro nás bylo obtížné nenechat se ovlivnit osobními charakteristikami jednotlivce před námi.
Nástroje k dispozici. Mezi mnoha nástroji, které máme k dispozici, abychom pacientovi nabídli správnou progresi zátěží, musíme určitě upřednostnit vybavení, které vám umožní provádět cvičení v uzavřeném kinetickém řetězci a které umožňuje dobrou modulaci zátěže. Mezi různými dnes dostupnými lisy na nohy optimálně reagují na tuto potřebu ty, které využívají pružný odpor. Zejména vynikající pomoc při zvládání delikátní fáze přechodu od nepřítomnosti k plnému zatížení poskytuje nově vybudované zařízení: Minivector (obr. 1). Jedná se o jednoduchý elastický lis, který má možnost používá se také doma u pacienta a umožňuje pacientovi získat skutečně skromné a snadno zvýšené zatížení.
V minivektoru je šest gumových pásů, z nichž každý poskytuje odpor 1 kg. na začátku do 5 kg. při maximálním napětí: to tedy umožňuje, aby zatížení operovaného kloubu bylo namáháno postupně rostoucím způsobem a sledovalo jeho zlepšování.
OBR. 1 MINIVEKTOR
Výše analyzovaná kritéria předpokládají, že každý rehabilitační operátor má jasnou představu o konceptu POKROKU, který je podle mého názoru základem každé rehabilitační léčby, ať už jednáme se sportovcem nebo sedavým člověkem, ať už rehabilitujeme koleno nebo rameno ...
Je založen na zásadě, že při převýchově musí být obnovení funkčnosti získáno pokusem o:
- vyhněte se nedostatečnému zatížení svalových šlach a kloubních struktur, protože by to neposkytovalo dostatečné podněty k produkci požadovaných adaptací a způsobilo by to prodloužení doby zotavení;
- vyhněte se přetížení, s následkem vystavení tkání funkčním patologiím přetížení, jako je tendinitida, burzitida a svalové nadměrné namáhání, které nutí pacienta odpočívat a další terapie, se zjevným zpožděním při dosahování očekávaných funkčních cílů.
Místo toho by měla být hledána takzvaná oblast homeostázy (obr.2), to je situace, ve které jsou navrženy vhodné podněty pro daný okamžik jak z metabolického, tak z reparačního hlediska, s výhodou optimalizace doby zotavení neustálým přizpůsobováním zátěže stavu pacienta. Není to jednoduchá práce, protože reedukaře zavazuje neustále „číst“ svého pacienta a přizpůsobovat pracovní program téměř denně, aby našel nejvhodnější žádost, která na tkáních vytvoří pozitivní stimul, aby nedošlo k poškození jim.
Uvažujme jako příklad pacienta operovaného pro patologii kolene a pro jednoduchost identifikujeme tři odlišné fáze, během nichž má obnovení zátěže zvláštní význam:
1) FÁZE OCHRANY
Jakmile je oprava nebo chirurgická rekonstrukce provedena, mělo by dojít k období bez zátěže operované končetiny, aby se podpořilo hojení tkáně.
Vykládání nemusí znamenat žádnou stimulaci. V této první fázi budou navrženy ruční žádosti o obnovení proprioceptivní citlivosti a společného vnímání ve vesmíru. Cvičení proti elastickému odporu omezenému na hlezenní kloub a vnitřní svaly chodidla Pacient bude chodit se dvěma pažemi a během procházky mu nebude dovoleno žádné zatížení.
2) PŘECHODNÁ FÁZE
Tato fáze je po intervencích na chrupavce určitě nejdůležitější. Ve skutečnosti je tato tkáň superšpecializovaná na podporu zátěže a v procesu hojení je v tomto smyslu třeba ji získávat.
V této druhé fázi vložíme činnosti s břemeny, která zahrnují zlomek tělesné hmotnosti. Zejména bude chůze se dvěma nohami předloktí probíhat s lehce zatěžovaným břemenem, který musí dát pacientovi plné povědomí o velikosti zátěže, které je operovaná končetina vystavena. Za tímto účelem všechna cvičení na váhových váhách a chůze s konkrétní vložená telemetrie připojená k osobnímu počítači, který je speciálně kalibrován, umožňuje nastavit požadovanou zátěž. Pokud je nastavený práh překročen, ozve se akustická zpětná vazba, která pacientovi umožní naučit se lépe porozumět tomu, co vlastně vyžaduje jeho zraněná končetina.
První zatlačovací cviky pak začnou na chodidle jak na měkkých površích (například piškotové míče různé konzistence), tak proti manuálnímu odporu terapeuta a pomocí minivektoru.
Během této druhé fáze budou také navržena cvičení ve stoji, která připraví pacienta na volnou chůzi: chůze s předloktím prováděnou pod kontrolou fyzioterapeuta, aerobní trénink na eliptickém stroji s podporou paží, cvičení na krokové stroje, všechny s progresí, která pacienta přivede k plné zátěži.
3) FÁZE ZRÁNÍ
Operované tkáně musí být schopny zcela bezpečně funkčně vyzrát a to je možné, pokud máte dokonalé svaly.
Tato fáze je charakterizována obnovou svalové síly, která musí nutně proběhnout po „pečlivém postupu zátěže.Za tímto účelem může být užitečné pamatovat na to, že každé cvičení lze zpočátku provádět také pomocí kontralaterální končetiny, poté přejít na monopodalické provedení až následně a bez nežádoucích reakcí z kloubu.
Neustálé hledání oblasti homeostázy prostřednictvím neustálého přizpůsobování pracovní zátěže umožní převýchovateli získat nejlepší možné výsledky v nejkratším čase.
OBR. 2 „OBLASTI HOMEOSTÁZY V REEDUCACI
Abychom mohli pracovat v oblasti homeostázy, je užitečné vědět, že ve fitness tělocvičnách začátečníci (jak můžeme považovat za naše pacienty) získají stejný výsledek, pokud jde o trofismus a zvýšení síly při zatížení rovnajícím se 20-40. -60% 1 RM (maximální opakování). Při převýchově je proto vhodné začít se zátěží blízkou 30% 1 RM, protože získáme stejný výsledek bez rizika přetížení. Naopak musíme vzít v úvahu, že pokročilí sportovci (naši pacienti ke konci převýchovy) reagují nejlépe na podněty, které se blíží „80–90% 1 RM, takže na konci převýchovy budeme muset zvládnout „Spravovat jim i velmi těžká břemena. Jde o získání skutečného vylepšení a ne pouze o udržení dosažených výsledků až do tohoto okamžiku.
V závislosti na typu intervence budeme také muset vyhodnotit, zda upřednostňovat práci v otevřeném nebo uzavřeném kinetickém řetězci, úplnou nebo redukovanou společnou exkurzi během provádění cvičení. Kromě toho musí funkční a sportovní potřeby každého pacienta je třeba vzít v úvahu při řešení požadavků na dosažení funkčních cílů slučitelných s charakteristikami provozovaného sportu.
Parametry, které je třeba vyhodnotit pokaždé, když pacientovi navrhnete cvičení a chcete pracovat v oblasti homeostázy:
- Biomechanický dopad na kloub
- Požadovaný typ kontrakce (izometrický, koncentrický, excentrický)
- Plný nebo snížený rozsah pohybu (R.O.M.)
- Metabolické nároky
- Rychlost provedení cvičení
- Správné technické provedení cvičení
- Celkový objem spravovaných zátěží
- Frekvence podnětů (týdně, denně a v rámci stejného sezení)
- Čas, ve kterém je cvičení prováděno (na začátku nebo na konci sezení).
TAB. 1: Základní parametry, které je třeba vyhodnotit, aby fungovaly v oblasti homeostázy.
Připomínáme, že správný postup zátěží poskytuje kromě zvýšení odporů poskytovaných zařízením také zavedení složitějších gest s větším dopadem na artikulaci. Mám na mysli skoky a skoky, které musí být také navrženy se správným postupem a pouze tehdy, když je pacient schopen tyto stresy snášet.
Pokud například chůze na dopravním pásu vytváří zátěž na koleno rovnou 100% tělesné hmotnosti, musíme si myslet, že běh rychlostí 10 km / h může způsobit zátěž větší než 500% a plyometrická cvičení (s náš pacient bude muset tato gesta provádět, až se vrátí ke sportu, a v důsledku toho bude naším úkolem doprovázet ho během převýchovy, aby zcela bezpečně čelil tomuto typu stresu . bipodalické skoky na elastickém lisu Vector (obr. 3), poté přejít ke skokům na trampolíně a nakonec navrhnout skutečná plyometrická cvičení v tělocvičně a na sportovním hřišti.
Pamatujme, že svaly také hrají roli tlumičů kloubů a zejména prostřednictvím excentrické kontrakce jsou schopny absorbovat kinetickou energii a zrušit nebo alespoň snížit nárazové síly, které vznikají při nejintenzivnějších aktivitách V rehabilitačním programu bude proto nutné začlenit cílené posílení svalstva v excentrickém režimu.
OBR. 3 CVIČENÍ NAKLÁDÁNÍ NA VEKTORU
Na závěr můžeme říci, že vzhledem k důležitosti správného postupu zátěží v rehabilitačním programu musí fyzioterapeut nutně znát „„ arzenál “zařízení k tomu určeného. Především bude muset vyvinout citlivost a schopnost interpretovat signály, které mu pacient během rehabilitace vysílá, aby mohl neustále pracovat v „oblasti homeostázy“: to mu umožní vždy navrhnout nejvhodnější žádosti pro pacienta. Tento způsob jednání obvykle přináší změnu a umožňuje pacientovi uzdravit se nejlepším způsobem a v nejkratším možném čase!
Marco Zanobbi
Fyzioterapeut
Isokinetická rehabilitační síť
