Kurátorka: Dr. Mara Cazzola
Epidemiologie
Chronické selhání ledvin je problém veřejného zdraví. Dnes je ve světě možné zaznamenat výskyt více než 2 milionů nových pacientů, ale WHO prohlašuje, že tento trend neustále roste. Ve skutečnosti se odhaduje, že v roce 2020 , jen v Číně bude více než 1 milion dialyzovaných pacientů, přičemž až 30 milionů bude trpět onemocněním ledvin v důsledku hypertenze.
Metabolické změny
Pacient s renální insuficiencí stupně V se označuje jako „uremický“. Uremia je etymologicky složený výraz ze dvou slov: „ouron“, z řečtiny, což znamená moč a „haima“, krev. Termín se týká metabolických a hydroelektrolytických změn spojených se závažností tohoto klinického stavu.Uremický pacient prochází: změnami vodní bilance, nedostatečným vylučováním sodíku, možným výskytem hyperkalemie, metabolické acidózy, hypertenze, inzulínové rezistence, změnami v metabolismu vápníku / fosforu, sníženou chemotaktickou a fagocytární schopností imunitních buněk, progresivní anémií a kognitivní poruchy (jako ztráta paměti, špatná koncentrace a nepozornost) zahrnující jak CNS, tak PNS, změny v lipidemickém obrazu týkající se koncentrací cholesterolu, HDL, LDL, triglyceridů a homocysteinu, často zhoršené mikro a makro albuminurií a negativní dusíková bilance, která často vede ke snížení svalové hmoty.
Dieta u uremického pacienta
Uremický pacient je určen k náhradní terapii. V návaznosti na lékařské ošetření navržené vaším vlastním nefrologem, vysoce personalizované a ad hoc, je pro tyto pacienty zásadní, aby byl zachován co nejlepší zdravotní stav a optimalizována kvalita jejich života. V okamžiku, kdy je zadána substituční terapie (o načasování vstupu na dialýzu rozhoduje lékař a personál), konzervativní přestává, proto dochází u diety a stravovacích návyků těchto pacientů k důležitým a značným změnám.
Doporučení kalorických bílkovin navržená v krmných knihách a v evropských směrnicích se liší podle použité dialyzační metody (hemodialýza nebo peritoneální dialýza).
- Pro hemodialýzu navrhují:
- 30-40 kcal / na kg ideální hmotnosti / den
- Bílkoviny 1,2 g / kg ideální hmotnosti / den
- Fosfor <15 mg / g bílkovin
- Draslík <2-3 g / den
- Sodík <2 g / den
- Vápník: maximální hladina 2 g / den
- Množství tekutin: zbytková diuréza + 500 ml / den
- Pro peritoneální dialýzu naopak:
- 30-35 kcal / pro kg ideální hmotnosti / den
- Bílkoviny 1,2-1,5 / na kg ideální hmotnosti / den
- Fosfor <15 mg / g bílkovin
- Draslík <3 g / den
- Sodík podle tolerance
- Množství tekutin: zbytková diuréza + 500 ml / den + ultrafiltrát
Příjem bílkovin je vyšší než u hemodialyzovaného pacienta, protože v průběhu peritoneální dialýzy jsou ztráty této živiny nápadnější: v případě peritonitidy může dojít také ke ztrátě 20 g. Osmolarita glukózy pro čištění krve a tímto způsobem dochází k nadbytku absorpce cukru. Tuto extra kalorie je třeba vzít v úvahu při navrhování dietního plánu.
Pokyny pro výživu EBPG doporučují pacientům na substituční terapii následující příjem vitamínů:
- Thiamin: 0,6-1,2 mg / den
- Riboflavin: 1,1-1,3 mg / den
- Pyridoxin: 10 mg / den
- Kyselina askorbová: 75-90mg / den. Nedostatek vitaminu C je běžný zejména u hemodialyzovaných pacientů
- Kyselina listová: 1 mg / den
- Vitamín B12: 2,4 µg / den
- Niacin: 14-16 mg / den
- Biotin: 30 µg / den
- Pantothenic: 5mg / den
- Vitamín A: 700-900 µg / den (doplňky se nedoporučují)
- Vitamin E: 400-800UI (užitečný příspěvek k prevenci kardiovaskulárních příhod a svalových křečí)
- Vitamín K: 90-120 µg / den (doplnění není nutné, s výjimkou pacientů, kteří dlouhodobě užívají antibiotika a mají problémy se srážlivostí krve)
V případě nerostů pokyny uvádějí:
- Železo: 8 mg / den pro muže, 15 mg / den pro ženy. U pacientů léčených ESA (stimulátorem erytropoézy) je třeba doporučit další příjem, aby byla zachována adekvátní hladina transferinu, feritinu a hemoglobinu v séru. Mezi jídly (nebo alespoň 2 hodiny před nebo o hodinu později) je třeba užívat perorální doplňky železa. k maximalizaci absorpce minerálu a ne současně s pojivy fosforu
- Zinek: 10-15mg / den pro muže, 8-12mg / den pro ženy. Doplnění 50 mg / den se doporučuje po dobu 3–6 měsíců pouze u pacientů, kteří mají zjevné příznaky nedostatku zinku (křehkost kůže, impotence, periferní neuropatie, změněné vnímání chuti a pachů z jídla)
- Selen: 55 μg / den. Suplementace selenem se doporučuje u pacientů s příznaky nedostatku: srdeční choroby, myopatie, dysfunkce štítné žlázy, hemolýza, dermatitida.
Pro ty, kteří trpí chronickým selháním ledvin, neexistují dostatečné důkazy, které by zakazovaly příjem 3-4 šálků kávy denně.Jsou zapotřebí další studie ke zkoumání výhod této látky, zejména u starších osob, dětí a osob, které mají pozitivní rodinná anamnéza kalciové litiázy.
Studie vztahu mezi konzumací červeného vína a onemocněním ledvin jsou velmi omezené: u pacientů s diabetickou nefropatií na substituční terapii mírná konzumace červeného vína a strava bohatá na polyfenoly a antioxidanty zpomaluje postup poškození ledvin. Pacienti s onemocněním ledvin mají vysoké kardiovaskulární riziko a víno, pokud je přítomen zvyk střídmé a kontrolované konzumace, je platným doplňkovým jídlem, které je třeba zahrnout do jídla.
Pro dialyzované pacienty, kteří proto musí mějte příjem draslíku pod kontrolou, především je třeba se vyvarovat: sušené a mastné ovoce, sušenky nebo jiné druhy sladkostí, které obsahují čokoládu, některé druhy ryb, koření a hotové omáčky na trhu.
Další trik spočívá v provádění fyzické aktivity: neznamená to, že byste absolvovali vyčerpávající tréninkové programy, ale stačí, když budete chodit na kole, chodit nebo, pokud to fyzické podmínky dovolí, navštěvovat hodiny plavání. Sportovci užívají doplňky draslíku, aby dohnali ztráty způsobené k pocení: aktivní životní styl je ve skutečnosti vynikající pomoc při odstraňování draslíku. Uvařené cukety, vařené tuříny, vařená mrkev, mangold, čekanka, lilek, okurky a cibule mají nízký obsah draslíku. Pokud jde o ovoce, můžete bezpečně konzumovat: jahody, jablka, hrušky, mandarinky a sirup. Pomeranče, třešně, mandarinky a hrozny mají střední obsah draslíku.
Strava bohatá na bílkoviny, která je indikována v substituční terapii, je následně bohatá na fosfor. Tento minerál, obsažený hlavně v mléce a derivátech, vaječném žloutku, masu a rybách, má doporučený příjem méně než 15 mg / gram bílkovin a dieta s nízkým příjmem těchto potravin může zahrnovat riziko vzniku kalorické -podvýživa bílkovin. Potraviny, jako jsou ryby, maso, mléko a deriváty, nelze a ani nelze ze stravy zcela odstranit: dovednost dietologa spočívá v plánování diety s dostatečným přísunem bílkovin, ale bez přebytečného fosforu.
Tam distribuce energie jídel muselo se odehrát v pěti denních akcích: snídaně, dvě svačiny, z nichž jedna je dopoledne a jedna odpoledne, oběd a večeře. Při snídani je tuhé a tekuté jídlo; uprostřed dopoledne nebo v odpoledních hodinách je důležité něco sníst, abyste se vyhnuli tomu, že se k dalšímu hlavnímu jídlu dostanete příliš hladoví. Můžete nabídnout jogurt s cereáliemi, nebo nálev a pevné jídlo (suchary nebo suché sušenky), ale můžete si také vybrat malý sendvič s plátkem sýra nebo nakrájeným na plátky (množství musí být úměrné „denní energii“) . Je obvyklé, že se oběd skládá ze suchého prvního chodu doprovázeného miskou, přílohou a porcí chleba, po nichž následuje čerstvé sezónní ovoce. Zelenina a jednou týdně je lze nahradit masem nebo rybou . Pokud chcete, můžete přidat malý parmezán v malém množství (obecně podle chuti). Stejné složení k večeři (první chod, jídlo, příloha, chléb a ovoce): první chod je v zeleninovém vývaru (v průměru vývar porce se sníží na polovinu ve srovnání se suchým) a jediným povoleným kořením je extra panenský olivový olej, kvůli jeho důležitým nutričním vlastnostem (vyhněte se margarínu a bur ro). Doporučuje se konzumovat alespoň dvakrát týdně, na oběd, první chod, ve kterém je omáčka zastoupena luštěninami nebo zeleninovou polévkou. Porce jídla musí být přiměřené denní energetické potřebě pacienta, aby byl zajištěn adekvátní příjem makro i mikroživin.Při přípravě adekvátního a příjemného dietního plánu musí dietolog zohlednit potravinové preference chronických uremika: červené maso, ryby a drůbež, vejce, na hemodialýze, jsou méně vítány než peritoneální. Tímto způsobem se potěšení a potěšení spojí s povinností a dodržováním dietních pravidel, aby byl zachován co nejlepší zdravotní stav.
Dodržování diety je důležité
Dodržování diety je pro pacienty zásadní, bez ohledu na použitou metodu: potravinový plán zefektivňuje dialyzační léčbu a zlepšuje stav výživy subjektu.
Vzhledem k tomu, že uremický stav není dokonale korigován dialyzačními metodami, v závislosti na metodě použité k posouzení stavu výživy je malnutrice na dialýze přítomna od 18% do 75% a je jedním z faktorů odpovědných za vysokou úmrtnost. dva typy:
- Energetická ztráta bílkovin (PEW) je přítomna od 10% do 70%, v průměru 40% u pacientů s chronickou dialýzou
- Nadměrná podvýživa je přítomna u 50% nemocných subjektů
Hlavní příčiny podvýživy souvisí s těžkým uremickým stavem pacienta, s použitou dialyzační metodou (mohou docházet k intradialytickým ztrátám aminokyselin; infekčním komplikacím, jako je zánět pobřišnice; ztrátě krve, jako je prasknutí filtru nebo prodloužené krvácení z přístupu na hemodialýze), léčebná terapie (užívání léků, které způsobují nevolnost, zvracení nebo které mění vnímání chuti a chuti jídla) a psychologicko-ekonomickou sféru (uremičtí pacienti, zvláště na hemodialýze, jsou z větší části starší a mohou podstoupit deprese, úmrtí, osamělost, nedostatek soběstačnosti a autonomie při přípravě a pořizování jídla). Tyto vysoké míry podvýživy ukazují, jak rozšířené je podceňování dialyzační výživy: produkce dietního programu a vzdělávání o výživě je omezována kvůli nezájmu o výživu, ekonomickým omezením a l vysoká úmrtnost uremických pacientů. Ve skutečnosti mají tito pacienti vážné klinické problémy, kterým odborníci v oboru dávají přednost, což jim umožňuje ve stravě široce přestoupit, aby z ní získali okamžik uspokojení.
Bibliografie
- Mario Negri Institute Milan Report [http://www.marionegri.it/mn/it/ Updating/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Manuál klinické výživy a aplikovaných věd o výživě, Universo Publishing Company, dotisk 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C et al., EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà a kol., Kofein a ledviny: jaké důkazy právě teď? J RenNutr 2007; 17 ,, 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Konzumace vína a onemocnění ledvin: nové perspektivy. Výživa 2007 červenec-srpen; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P a kol. Mírní konzumenti vína mají nižší úmrtnost související s hypertenzí: prospektivní kohortová studie u francouzských mužů. Am J ClinNutr 2004; 80: 621–625
- Brunori G, Pola A. Nutriční stav u dialyzovaného pacienta. National Academy of Medicine: Genoa Forum service 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD et al., Průřezové srovnání podvýživy u pacientů s kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou a hemodialýzou. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ a kol. Průřezová studie porovnávající nutriční stav pacientů s peritoneální dialýzou a hemodialýzou v Koreji, J. RenNutr 1999; 9: 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Obezita na dialýze a reverzní epidemiologii: pravdivá nebo nepravdivá?
- G ItalNefrol 2010 listopad-prosinec; 27: 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N et al. Navrhovaná nomenklatura a diagnostická kritéria pro plýtvání proteinovou energií při akutním a chronickém onemocnění ledvin. Kidney International 73, 391–398
