Všeobecnost
Neuropatická bolest nebo neuralgie je chronický bolestivý pocit, který se vyskytuje v důsledku zhoršení nebo nesprávné funkce nervů periferního nervového systému (periferní neuropatie) nebo struktur centrálního nervového systému.
Příčin tohoto stavu je mnoho. Patří sem stlačení nervů, některá infekční onemocnění, cukrovka a roztroušená skleróza.
Terapie je založena na léčbě spouštěčů a léčbě symptomů.
Krátká připomínka nervového systému
Nervový systém je soubor orgánů, tkání a nervových buněk (neuronů), které jsou schopné přijímat, analyzovat a zpracovávat podněty přicházející zevnitř i zvenčí těla.
Na konci zpracování nervový systém generuje reakce vhodné pro danou situaci, které upřednostňují přežití organismu, do kterého patří.
Nervový systém obratlovců se skládá ze dvou složek:
- Centrální nervový systém (CNS): je nejdůležitější součástí nervového systému, skutečným centrem pro zpracování a kontrolu dat. Ve skutečnosti analyzuje informace přicházející z vnějšího a vnitřního prostředí organismu a poté formuluje odpovědi nejvíce. odpovídající výše uvedeným informacím.
Skládá se z mozku a míchy. - Periferní nervový systém (PNS): je „rameno“ centrálního nervového systému. Jeho práce ve skutečnosti spočívá v přenosu všech informací shromážděných uvnitř i vně organismu do CNS a v šíření všech zpracování pocházejících z CNS na periferie.
Bez PNS by centrální nervový systém nemohl správně fungovat.
Co je to neuropatická bolest?
Neuropatická bolest nebo neuralgie je zvláštní bolestivý pocit chronické povahy, který vzniká v důsledku poškození nebo nesprávné funkce nervů periferního nervového systému nebo struktur tvořících centrální nervový systém.
Adjektivum neuropatický a související termíny (například neuropatie) pocházejí ze spojení dvou slov: „neuro“, které označuje nervy, a „patický“ (neboli „pathia“), což znamená náklonnost nebo utrpení.
Pro lepší pochopení: neurony, nervová vlákna a nervy
Neurony představují funkční jednotky nervového systému. Jejich úkolem je generovat, vyměňovat a přenášet všechny ty (nervové) signály, které umožňují pohyb svalů, smyslové vjemy, reflexní reakce atd.
Neuron se obvykle skládá ze tří částí:
- Tělo nebo soma, kde sídlí buněčné jádro;
- Dendrity, které jsou ekvivalentní anténám pro příjem nervových signálů obecně pocházejících z jiných neuronů;
- Axony, což jsou rozšíření, která působí jako difuzéry nervového signálu. Mohou, ale nemusí být obaleny bělavou látkou zvanou myelin (myelinová pochva).
Axon pokrytý myelinovým obalem se také nazývá nervové vlákno.
Nervové vlákno není nerv: nerv je svazek axonů.
S ohledem na to může sada nervových vláken tvořit nerv.
Podle charakteristik neuronů, které je tvoří, mohou nervy přenášet signály z periferie do centrálního nervového systému a / nebo naopak, tj. Z centrálního nervového systému do periferie.
CENTRÁLNÍ A PERIFERNÍ NEUROPATICKÁ BOLESTI
Pokud poškození nebo nesprávná funkce postihne mozek a / nebo míchu (tedy hlavní struktury centrálního nervového systému), označuje se to jako centrální neuropatická bolest.
Naopak, pokud léze nebo dysfunkce postihne jeden nebo více nervů periferního nervového systému, je označována jako periferní neuropatická bolest. V takových situacích je stav, který vyvolává periferní neuropatickou bolest, nazýván periferní neuropatie.
ROZDÍLY OD ZDRAVÉ BOLESTI
Neuropatická bolest se liší od bolestivého pocitu, ke kterému dochází po ráně, popálenině, traumatu nebo silném tlaku (jako je tlak vyvíjený nádorem tlačícím na okolní tkáně).
Ve druhém případě bolestivá signalizace začíná z kožních receptorů - nazývaných nociceptivní receptory - které vysílají zprávy z periferie do centrálního nervového systému a informují ho „bolestivým pocitem o něčem neobvyklém a nebezpečném“ tělo.
Bolestivý podnět produkovaný nociceptivními receptory se nazývá nociceptivní bolest a na rozdíl od neuropatické bolesti jde o poruchu, která se snáze interpretuje, z pohledu příčin, a především léčí.
Příčiny
Neuropatická bolest je obvykle důsledkem „změny myelinového pouzdra, které lemuje axony nervu. Tento proces může nastat bez identifikovatelného důvodu - v tomto případě se také označuje jako idiopatická neuropatická bolest - nebo v důsledku velmi specifické podmínky, „morbidní i nemorbidní, jako například:
- Stlačení nervu (nebo stlačení nervu). Abnormality krevních cév (například mikroaneuryzma), vazů, rozšiřujících se nádorů nebo kostí mohou stlačit (nebo skřípnout) blízký nerv. Jeho stlačení může způsobit erozi myelinové pochvy jeho axonů, což má za následek ztrátu funkce samotným nervem a pocit neuropatické bolesti.
Jsou výsledkem nervové komprese - která se následně promítá do neuropatické bolesti - situace, jako jsou: neuralgie trojklaného nervu (charakterizovaná stlačením nervu trojklanného nervu), glossofaryngeální neuralgie (charakterizovaná kompresí glossofaryngeálního nervu) nebo syndrom karpálního tunelu (v důsledku stlačení středního nervu). - Některá infekční onemocnění postihující nervový systém. Některé viry a bakterie jsou schopné napadnout a poškodit nervové buňky, včetně těch, které tvoří nervy.
Mezi nejznámější infekce, které mohou způsobit neuropatickou bolest, patří herpes zoster (N.B.: v těchto případech hovoříme také o postherpetické neuralgii), AIDS, lymská nemoc a syfilis. - Diabetická neuropatie. Vysoká hladina glukózy v krvi (hyperglykémie), typická pro lidi s diabetem, poškozuje cévy zásobující nervy PNS kyslíkem a živinami. Při nedostatku kyslíku a živin trpí jakýkoli nerv, tkáň nebo orgán v těle nekrózou nebo smrtí.
Diabetes představuje jednu z hlavních příčin periferní neuropatie v zemích západního světa, jako je Itálie nebo Spojené království. - Roztroušená skleróza. Jedná se o chronické a invalidizující onemocnění, které vzniká v důsledku postupné degradace myelinu patřícího do neuronů centrálního nervového systému. Výsledná neuropatická bolest je proto důsledkem centrální neuropatie.
- Syndrom fantomové končetiny. Jedná se o zvláštní morbidní stav charakterizovaný „abnormálním pocitem přetrvávání končetiny, navzdory„ amputaci druhé “.
Trpět proto musí lidé, kterým byla z nějakého důvodu amputována část těla (noha, ruka atd.).
Pacienti s tímto problémem tvrdí, že chybějící končetinu stále cítí a vnímají proti ní nepřetržitou bolest. - Nedostatek vitamínů způsobený alkoholismem nebo jinými situacemi podvýživy.Vitaminy (zejména B12, B1, B6, niacin a E) jsou nezbytné pro dobré zdraví nervového systému, a proto jejich nedostatek zahrnuje kromě různých důsledků také zhoršení nervy periferního nervového systému a neurony centrálního nervového systému.
- Trauma páteře nebo periferních nervů. Velké trauma může nenávratně poškodit důležitý nervový orgán, jako je mícha nebo nervy periferního nervového systému. Traumatická neuropatická bolest tedy může být jak centrální, tak periferní.
Velmi závažné traumatické události jsou ty, které mohou nastat při operaci páteře, pádu, autonehodě nebo zlomenině kosti. - Chemoterapie k léčbě nádoru. Některá široce používaná chemoterapeutická léčiva, včetně cisplatiny, vinkristinu a paklitaxelu, mohou způsobit formu periferní neuropatie, tedy neuropatickou bolest.
- Dlouhodobé vystavení toxickým látkám Látky jako arsen, insekticidy, olovo nebo rtuť mohou způsobovat neuropatickou bolest v důsledku situace periferní neuropatie.
- Porfyrie. Jedná se o skupinu onemocnění, téměř vždy dědičného typu, způsobenou „funkční změnou jednoho z enzymů, které syntetizují takzvanou hemovou skupinu. Hemová skupina je neproteinová molekula, která tvoří základní část některé bílkoviny, včetně „krevního hemoglobinu, myoglobinu a cytochromů.
- Chronické onemocnění ledvin. Pokud ledviny pracují špatně, dochází v těle k hromadění toxických látek; tyto toxické látky jsou škodlivé pro nervy periferního nervového systému.
EPIDEMILOGIE
Obrázek: Alkoholismus je možnou příčinou periferní neuropatie, která je zase příčinou neuropatické bolesti.
Podle některých statistických výzkumů ve Spojených státech postihuje neuropatická bolest 3 až 8% populace, zatímco ve Spojeném království postihuje asi 7% obyvatel.
Nejvíce tím trpí staří lidé (Pozn .: platí to pro většinu zemí světa), kteří trpí výše uvedenými morbidními stavy, zodpovědnými za neuropatie.
Příznaky a komplikace
U pacientů s neuropatickou bolestí obvykle dochází k bodavým a / nebo pálivým bolestivým pocitům.
Kromě toho ve spojení vyvinou zvláštní citlivost na bolestivé podněty a stěžují si na brnění a necitlivost v bolestivé oblasti (obecně končetiny horních a dolních končetin).
ZVLÁŠTNÍ CITLIVOST NA BOLEST: ALLODINIA A HYPERALGESIA
Lidé s neuropatickou bolestí často trpí alodynií a / nebo hyperalgezií.
V medicíně s těmito dvěma výrazy „identifikujeme přehnané reakce na bolestivé podněty.
Abychom byli přesní, mluvíme o alodýnii, když je bolest cítit i v důsledku podnětů, které by za normálních podmínek byly neškodné a bez následků.
Místo toho je slovo hyperalgezie používáno k označení všech situací, ve kterých dochází k přecitlivělosti na bolestivé podněty, jinými slovy, i sebemenší urážky vedou k výraznému utrpení.
KOMPLIKACE
Pokud nezasáhnete adekvátní terapií, mohou být příznaky neuropatické bolesti stále intenzivnější a stále obtížněji léčitelné.
Diagnóza
Diagnostika neuropatické bolesti je obecně založena na pečlivém fyzickém vyšetření (během kterého lékař vyhodnotí symptomy a anamnézu pacienta), neurologickém vyšetření, krevních testech a „elektromyografii“.
Použití dalších testů - jako je CT, zobrazování magnetickou rezonancí a nervová biopsie - probíhá ve zvláštních případech (například pokud existuje podezření na nádor) a ke shromažďování dalších informací.
Konečným účelem tak dlouhého diagnostického procesu je vysledovat příčiny neuropatické bolesti nebo lépe příčiny periferní neuropatie nebo poškození CNS.
Pouze díky znalosti důvodů, které vyvolávají bolestivý pocit nervů, je možné naplánovat nejvhodnější terapii.
Důležitá poznámka: čím dříve je diagnostika (včasná diagnóza) stanovena, tím nižší je rozsah neuropatické bolesti a důsledky poškození nervů.
CÍLOVÉ Zkoumání
Během fyzického vyšetření lékař požádá pacienta, aby podrobně popsal typ pociťované bolesti, kromě toho se ho zeptá na patologické stavy, které v minulosti utrpěl, současné nemoci, praktikovanou pracovní činnost a používané léky.
Léčba
Terapie neuropatické bolesti zahrnuje:
- Specifická léčba faktoru vyvolávajícího poškození nervového systému (centrálního nebo periferního).
- Léčba samotné neuropatické bolesti.
- Různá fyzikální (nebo v každém případě nefarmakologická) léčba symptomů.
- Psychologické ošetření
OŠETŘENÍ SPOUŠTĚCÍCH PŘÍČIN
Ačkoli je to pouze v některých případech řešení tohoto problému, léčba příčiny vzniku neuropatické bolesti je velmi důležitá, protože může výrazně zpomalit (ne -li zastavit) progresi základní neuropatie.
Například v případě diabetu je nezbytné naplánovat správnou farmakoterapii (inzulín nebo hypoglykemická léčiva), udržovat krevní tlak pod kontrolou a regulovat tělesnou hmotnost.
Léčba spouštěcích příčin neznamená obnovení podmínek před jejich nástupem. To je ve skutečnosti nemožné, protože poškození nervových struktur je trvalé.
To je jeden z důvodů, který vysvětluje potřebu včasné diagnostiky.
FARMAKOLOGICKÉ OŠETŘENÍ
Nejznámější a používané léky proti bolesti a protizánětlivé léky, jako je paracetamol nebo ibuprofen, nejsou na neuropatickou bolest příliš účinné.
Potřebujeme silnější léky jiné povahy.
Lékaři se zejména uchylují k:
- Antidepresiva tricyklické skupiny a skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu.
Může se to zdát divné, tyto léky na depresi také s určitým úspěchem zmírňují příznaky spojené s neuropatickou bolestí.
Ze skupiny tricyklických látek si pamatujeme amitriptylin, doxepin a nortriptylin.Účinky těchto léků nejsou nikdy okamžité; například amitriptylin vykazuje první výsledky pouze ve 2.-3. Týdnu podávání a maximální terapeutickou sílu ve 4.-6. .
Ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu zmírňují duloxetin a venlafaxin neuropatickou bolest (i když méně účinně než tricyklické). Jsou zvláště vhodné pro diabetickou neuropatii.
Hlavní vedlejší účinky tricyklických látek: ospalost, sucho v ústech (nebo sucho v ústech), snížená chuť k jídlu, nevolnost a zácpa.
Hlavní vedlejší účinky inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu: ospalost, nevolnost, bolesti hlavy a břicha.
- Antiepileptika (nebo antikonvulziva).
Antiepileptika jsou léky, které se obvykle podávají v případě epilepsie.
Mezi tyto farmakologické přípravky, účinné proti neuropatické bolesti, patří gabapentin a pregabalin.
Obvykle jsou předepisovány jako alternativa k antidepresivům (Pozn .: jsou spojeny pouze tehdy, když obě neposkytují požadované výsledky), první účinky se projevují po několika týdnech užívání.
Hlavní vedlejší účinky: ospalost a závratě.
- Opioidní (nebo opiátové) léky proti bolesti.
Úlevy od bolesti opioidního typu jsou odvozeny od morfinu a patří mezi nejúčinnější léky proti bolesti.
Bohužel, pokud jsou používány k dlouhodobému ošetření nebo v nadměrných dávkách, mohou být velmi nebezpečné.
Úlevou od bolesti opioidního typu, která se nejčastěji používá v přítomnosti neuropatické bolesti, je tramadol.
Vzhledem k tomu, že lék působí odlišně od antidepresiv a antiepileptik, lze jej užívat pouze na lékařský předpis v kombinaci s těmito léky.
Hlavní nežádoucí účinky tramadolu: závislost, nevolnost, zvracení, nadměrné pocení a zácpa.
- Kapsaicin ve smetaně.
Kapsaicin je chemická sloučenina nacházející se v rostlinách feferonek, která nějakým způsobem dokáže zastavit signál bolesti vysílaný nervy do mozku.
Kapsaicinový krém by měl být namazán 3 až 4krát denně na oblast trpícího těla; abyste ocenili výsledky, musíte počkat asi 10 dní.
Lékaři nedoporučují jeho aplikaci v případě zanícené nebo poraněné kůže.
Hlavní vedlejší účinky kapsaicinového krému: podráždění pokožky a / nebo pálení, zvláště pokud se nepoužívá pravidelně.
- Jiné drogy.
Podle toho, co vyplynulo z některých klinických případů, se zdá, že injekce ketaminu a lidokainového gelu mají pozitivní účinky na neuropatickou bolest. Ketamin a lidokain se obvykle používají jako anestetika.
Pro lékaře spočívá nejpalčivější problém při předepisování výše uvedených léků (zejména antidepresiv, antikonvulziv a léků proti bolesti) v kvantifikaci nejvhodnější dávky. V tomto případě znamená nejvhodnější dávka minimální množství účinného léčiva, a jak již bylo uvedeno, nadměrné nebo prodloužené dávky léčiva, jako je tramadol, mohou vést k nepříjemným vedlejším účinkům.
Při výběru nejvhodnější dávky obecně postupujeme metodou pokusu a omylu, protože každý jedinec představuje případ sám o sobě.
FYZIKÁLNÍ NEBO NEFARMAKOLOGICKÉ OŠETŘENÍ
Existuje řada různých nefarmakologických ošetření, která lze také definovat jako fyzikální ošetření, která jsou schopna určit více či méně evidentní zlepšení symptomatologického obrazu v závislosti na závažnosti neuropatické bolesti.
Do této kategorie fyzických terapií patří fyzioterapie, PENS (perkutánní elektrická nervová stimulace) a TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace).
PENS a TENS, na druhé straně, jsou dvě lékařské techniky, které zahrnují infuzi některých elektrických výbojů za účelem snížení přenosu bolestivých signálů, tedy i pocitu neuropatické bolesti. Elektrické výboje jsou přenášeny elektrodami; elektrody mohou jehly, které mají být zavedeny přes kůži (jako v případě PENS) nebo náplastí podobné destičky, které mají být aplikovány na kůži (jako v případě TENS).
PSYCHOLOGICKÉ OŠETŘENÍ
Podle několika vědeckých studií úzkost, stres a deprese způsobené špatným zdravotním stavem nebo jinými životními situacemi přispívají ke zhoršení neuropatické bolesti.
Lékaři proto považují v některých případech za užitečné uchýlit se také k cílené psychologické léčbě, pomocí níž je pacient naučen zvládat nejstresovější situace, chvíle úzkosti a / nebo depresivní krize.
Prognóza
Neuropatická bolest má obecně špatnou prognózu, protože periferní neuropatie a poškození centrálního nervového systému jsou obvykle nevratné a neléčitelné stavy.
Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že ačkoli je účinná, dnešní symptomatická léčba (zejména farmakologická) představuje z hlediska vedlejších účinků problém určité důležitosti.
Existuje tedy aktuální potřeba lékařů a výzkumných pracovníků vyvinout metodu léčby neuropatické bolesti, která by byla účinná a zároveň s nízkým rizikem komplikací.
.jpg)
