Terapeutické metody leukémie: transplantace kmenových buněk a kostní dřeně

Obecné údaje

Možnosti léčby leukémie závisí na typu onemocnění, jeho stádiu, celkovém zdravotním stavu pacienta a věku v době diagnózy.

Terapie leukémie využívá různé metody, používané v kombinaci nebo v sekvenci s cílem dosáhnout lepší kvality života a ústupu klinických příznaků. Chemoterapie zahrnuje orální nebo intravenózní podání jednoho nebo více cytostatických léků, které zastavují množení rakovinotvorných buněk.

Chronická myeloidní leukémie byla první rakovinou, pro kterou byl zaveden specifický lék (Imatinib mesylate), aktivní proti buňkám leukémie s chromozomem Philadelphia. Tento účinný inhibitor tyrosinkinázy byl předchůdcem nové léčebné strategie, i když se v průběhu let chápe, jak si nádorové klony mohou po genetické mutaci vyvinout formu rezistence na svůj farmakologický účinek. V současné době výzkum experimentuje s alternativními inhibitory tyrosinkinázy, schopnými zasáhnout v případech, kdy Imatinib mesylát ztrácí účinnost. Biologické terapie (například: interferon) využívají přirozenou imunitní složku těla k rozpoznání a zničení změněných nebo nežádoucích buněk. Nakonec radioterapie umožňuje použití paprsků s vysokou energií k poškození buněk leukémie a zastavení jejich růstu.

Transplantace kmenových buněk a kostní dřeně

V relapsujících případech nebo tam, kde standardní léčba neslibuje dobrou prognózu, lze uvažovat o agresivnějších terapeutických alternativách, jako je autologní nebo alogenní transplantace kmenových buněk.

Předpoklad: zdroje kmenových buněk představují kostní dřeň, periferní krev a pupečník. Můžeme rozlišit transplantaci:

• Autologní: pacient daruje kmenové buňky sobě.
  1. kostní dřeň pacienta;
  2. periferní krev (mobilizace).
• Alogenní: kmenové buňky jsou od dárce.
  1. kostní dřeň dárce;
  2. periferní krev (mobilizace):
  3. pupeční šňůra (pupečníková krev).

Transplantace kmenových buněk je postup, jehož cílem je nahradit změněnou kostní dřeň množstvím zdravých buněk, získaných od dárce nebo od samotného pacienta, schopných obnovit hematopoetický a imunitní systém příjemce.
Před transplantací kmenových buněk se pacientovi podávají vysoké dávky chemoterapie nebo radioterapie ke snížení zbytků nádoru a zničení nemocné kostní dřeně (myeloablativní terapie). Následně musí být hematopoetický orgán ve stavu medulární aplazie rekonstruován:

• Transplantace kmenových buněk: buňky jsou odebírány z periferní krve pacienta (mobilizací vysokodávkovou cytostatickou terapií) nebo odebrány od kompatibilního dárce a později reinfúzovány do leukemického subjektu krevní transfuzí. Suspenze kmenových buněk pomůže obnovit kostní dřeň.
• Transplantace kostní dřeně: buňky jsou odebírány přímo z krvetvorného orgánu pomocí jemné aspirace jehlou.

Lze rozlišit dvě různé formy transplantací:

• Autologní transplantace: pacient je před vysokodávkovou chemoterapií odebrán kmenovými buňkami nebo vzorkem kostní dřeně, které jsou kryokonzervovány.
• Alogenní transplantace: Subjekt obdrží kmenové buňky nebo kostní dřeň od vhodného částečně nebo zcela histokompatibilního dárce (příklad: sourozenec identický s HLA, haploidentický člen rodiny nebo nerodinný dárce identický s HLA).

V případě alogenní transplantace mohou transplantované kmenové buňky, T a NK lymfocyty dárce reagovat proti jakýmkoli zbytkovým leukemickým klonům (protinádorový účinek zprostředkovaný imunitou, nazývaný „Graft Versus Leukemia“), a také umožňují imunologickou rekonstituci. Také z tohoto důvodu se alogenní transplantace, na rozdíl od autologní, jeví jako potenciálně kurativní, zvláště pokud léčba probíhá dříve, než pacienti zaregistrují chemorezistenci.

Transplantace kostní dřeně

Odůvodnění transplantace kostní dřeně: v počáteční přípravné fázi, známé jako „kondiční režim“, se cytostatická protinádorová terapie podává v supra-maximální dávce. Tato intervence má za cíl snížit neoplastický zbytek a vyvolat prodlouženou nebo nevratnou aplazii (selhání kostní dřeně). V další fázi injekce kmenových buněk (transfuze) umožní obnovu funkce kostní dřeně.

Kondicionování (přípravná fáze pro transplantaci) má dvojí účel:

• co nejvíce omezit zbytkové patologické buňky (vymýtit patologii)
• při alogenní transplantaci kostní dřeně „připravte“ štěp kmenových buněk dárce v dřeňové dutině příjemce a vyvolejte hlubokou imunosupresi, abyste se vyhnuli odmítnutí.

24-48 hodin po ukončení kondicionování přecházíme do skutečné transplantační fáze. Zdravé buňky, dříve odebrané a konzervované kryokonzervací, jsou infuzovány (nebo „reinfúzovány“, jde -li o autologní transplantaci) intravenózně. Díky rozpoznávacím mechanismům zprostředkovaným specifickými molekulami jsou infuzované buňky schopny najít si cestu do kostní dřeně samy. Během následné fáze „štěpení krvetvorby“ se kmenové buňky dokážou usadit v dřeňovém mikroprostředí a zahájit obnovu krvetvorby, přičemž počty leukocytů, destiček a hemoglobinu stoupají po 15–30 dnech.

Mobilizace hematopoetických kmenových buněk

Hematopoetické progenitory cirkulující v periferní krvi mohou být odebrány pomocí leukaferézy (postup, který umožňuje odběr hematopoetických kmenových buněk z periferní krve), poté je kryokonzervovány a následně transplantovány za účelem rekonstituce hematopoetického systému neoplastických pacientů, kteří podstoupili předchozí fázi kondicionování (před transplantace, jsou pacienti léčeni potenciálně kurativními (ale myeloablativními) dávkami chemoterapie nebo radioterapie).

Výhody postupu oproti transplantaci kostní dřeně:

• vyhnout se celkové anestezii;
• sbírá kmenové buňky i v případě předchozí radioterapie na pánvi;
• rychlejší přihojení po infuzi;
• snížení infekční a hemoragické toxicity spojené s cytopenií po kondicionování.

„Cíl transplantace hematopoetických kmenových buněk s“ se tedy rovná uzdravení. Dosažení této podmínky závisí na dosažení následujících hlavních cílů:

1. Úplné vymizení totipotentního kompartmentu kmenových buněk: se získá vystavením pacienta eradikující cytostatické terapii (chemoterapie nebo radioterapie) ve fázi před transplantací (kondicionační fáze).
2. Pro hematopoetické štěpení reinfúzovaných kmenových buněk je nezbytné překonat reakci na transplantaci, zprostředkovanou imunokompetentních buněk:

   - z trpěliví, zodpovědný za odmítnutí (vážná komplikace, při které tělo odmítá transplantované buňky);
   - z dárce, zodpovědný za onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD), při kterém reinfúzované buňky odmítají organismus, do kterého byly transplantovány.

Transplantace kmenových buněk nebo kostní dřeně je „terapeutickou možností, která je zvažována zvláště u mladých pacientů, protože vyžaduje dobré obecné podmínky a zahrnuje intenzivní proceduru a prodloužený pobyt v nemocnici. Dnes však, pokud to podmínky dovolí, transplantace kmenových buněk může provádět také u starších subjektů, přičemž se postup přizpůsobí konkrétnímu klinickému případu leukémie (například použitím nižších dávek chemoterapie k dosažení myeloablace).

Další články na téma "Leukémie - transplantace kmenových buněk a transplantace kostní dřeně"

1. Leukémie: léčba a léčba
2. Leukémie
3. Leukémie - příčiny, příznaky, epidemiologie
4. Leukémie: Diagnóza
5. Terapie pro různé typy leukémie
6. Vedlejší účinky léčby leukémie